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『abenyang』

一个46岁肺癌晚期病人，给予疼痛治疗：吗啡200mg+芬太尼0.5mg+氯氨酮300mg+力月西20mg/100ml，blous后持续泵入，2ml/hr。每次因为疼痛招呼我们处理，静推5ml，半小时后又疼，怎么办？方案如何调整？请指教！

『杏林园丁』

1、癌症晚期恶性疼痛应用阿片类药物是否考虑不要吗啡+芬太尼联合应用，要给自己留一条后路。
2、加大吗啡药物的用量，不知为什么不肯加大吗啡剂量，有报道吗啡最大用量可达到2g/天，不要顾及吗啡成瘾，因为吗啡很少成瘾。
3、氯胺酮作为超前镇痛有其优越性，但如此大剂量用于癌性镇痛是否合适，值得商榷。加大吗啡吗啡剂量！！！

『xiaosun』

1. 本病人已属于WHO三阶梯镇痛疗法的第三阶段－－强阿片类药阶段，本阶段首选吗啡，推荐美菲康或美施康定，每12h服用30mg，待产生耐受后剂量可加大。如不能耐受副作用，可暂时停药，改用哌替啶片剂，对转移性骨痛可同时服用扑热息痛或非甾体抗炎药，效果较好。
2. 辅助用药：除上述药物外，还可视病人情况，加用一些辅助用药，如（1）弱安定药：安定、舒乐安定，（2）抗抑郁药：阿米替林（3）中药：补中益气汤等。
3. 放疗，化疗和激素治疗：可作为一种姑息疗法达到治疗癌痛的目的。
4. 可用神经破坏药物：如蛛网膜下腔注入酚甘油，常用5％浓度，和无水酒精，同时硬膜外腔也可注入酚甘油。一般在最后各种方法失败后使用。
5. 心理治疗：医护人员在治疗癌痛的时候应鼓励病人树立信心，使他们积极主动的配合治疗，这也是非常重要的。

『zdwyzhy』

1、关于吗啡成瘾，应该是“口服吗啡”很少成瘾，其理论依据是，血浓度只有到某一阈值才易成瘾。所以WHO推广的是口服吗啡而不是静注。
2、因为某种原因，现该病人应该是对吗啡有依赖甚至成瘾，镇痛比较棘手。可先试一下楼上所说，硬膜外置管，找准适宜镇痛节段然后用无水酒精或酚甘油破坏。
3、如果吗啡无限制，可试用百特泵（最长可持续泵5天），找准剂量持续泵入。俺曾试过一天500mg持续泵入，病人无嗜睡情况。其实嗜睡是好过剧痛的。
4、若吗啡限量供应，可试用侧脑室穿刺皮下埋omya泵，常规镇痛0.01mg就可以了。此法俺没用过，但曾听上海一同行这样介绍。对脑外来讲，穿刺埋泵是小儿科啦。

『lastgoodboy』

重度癌痛：强烈推荐使用———— 美 施 康 定 ，理由如下：

1、美施康定有效成分是硫酸吗啡——第五代吗啡（双分子结构，镇痛作用强），美非康的有效成分是第四代吗啡——盐酸吗啡，单分子结构，镇痛作用相对较差
2、美施康定采用的是控释技术，有效成分衡量释放，血药浓度最为稳定；美非康采用的是缓释技术，等比释放，血药浓度不如美施康定稳定
3、吗啡是癌痛治疗的首选药物（WHO)
吗啡是迄今为止最有效的止痛药物之一
吗啡是应用最成熟的强阿片类药
吗啡无器官毒性，无封顶剂量（无天花板效应）
选择性强：镇痛的同时不影响意识和其他感觉
吗啡的独特优势————可改善情绪，消除患者紧张、焦虑、恐惧的心理
WHO推荐：吗啡是癌痛治疗的核心药物
4、美施康定符合三阶梯镇痛原则的——口服给药原则
5、我国卫生部1994年卫药政发(1994)第339号文件明确指出——硫酸吗啡控释片（商品名：美施康定）是“癌症病人三级阶梯止痛疗法指导原则”中治疗剧烈疼痛病人的首选药物!
6、如单用美施康定效果不好，可有以下联合用药选择：————

A、骨转移疼痛
合用非甾体类抗炎药及双膦酸盐类药物。

B、癌压迫神经引起的疼痛
皮质类固醇激素有抗炎、减轻水肿、改善心情的作用，对臂丛、腰骶丛、颅压增高疼痛与吗啡合用效果良好。
神经压迫疼痛：地塞米松 2~4mg/次，2/日或 强地松 5~10mg/次，3/日
高颅压疼痛： 地塞米松 4mg/次，3~4/日 或 7~10天后减量维持。
脊髓压迫疼痛：大剂量地塞米松 100mg/日 10~14天后逐渐减量。

C、神经病源性疼痛
灼痛：联用三环类抗郁药
去甲替林5~150mg/天，阿米替林10~25mg，或 多虑平30~200/天，甲丙咪嗪75~100mg/天，睡前服用。
电击样疼痛、麻痛、撕裂样疼痛、刀戳样痛：联用抗惊厥类药：加巴喷丁100~200mg，3次/日；或 卡马西平100~400mg，1~4次/天。
注：使用上述辅助性药物时，初始用药应从低剂量开始，
根据病情每3~5天逐渐增加剂量，直至理想止痛。

『sxdscott1973』

1.建议加用抗抑郁药.因为这样的患者其思想压力很大:求生的本能无比强大,经济的困难影响3代人,疾病又是无力回天,冲突啊,选择最难了,压力能小吗,面对亲人只能一个个没事人似的,其实晚上,心里,哭多少回了,佛罗伊德说过,内心思想每每和外在表现不一致.疼痛是肿瘤的常规症状之一,喊叫,口说疼痛,好像从小时候就干过多次了,不难为,也就顺理成章的成了常规,也就担当了发泄痛苦地窗口,至于是否肿瘤导致了疼痛,或疼痛程度如何,我说不准.但生理心理社会三相模式中,心理的作用太重要了,所谓心因性疼痛,身心疾病.
2.颈丛,臂丛神经封闭3-5次,有效.打破恶性循环.

『aqgaowd008』

这样的病人谁都不会有太好的方法的，唯一的方法就是怎样做得更好。
我们使用最多的是 美施康定。
美施康定有效成分是硫酸吗啡——第五代吗啡（双分子结构，镇痛作用强），美非康的有效成分是第四代吗啡——盐酸吗啡，单分子结构，镇痛作用相对较差。美施康定采用的是控释技术，有效成分衡量释放，血药浓度最为稳定；美非康采用的是缓释技术，等比释放，血药浓度不如美施康定稳定。口服很方便，但是病人开始效果比较好，后来可能是耐药，加上病人病情发展，多数要加大剂量。
另外，吗啡和度冷丁是使用时加用录丙嗪

『yuejy』

上面的各位同道就此问题给出了诸多的建议，有许多是值得参考和借鉴的。但是，对于你所提病例以及许多晚期癌症患者的疼痛治疗，确实是一个非常棘手的难题。这里我想谈一下自己的几点看法：
1，晚期癌痛患者一般无需考虑药物成瘾的问题，所以对患者的病情诊断一定要明确，是否为晚期？
2，晚期癌痛的治疗应该按阶梯治疗的思路进行，如果用轻到中度的镇痛药物能够控制疼痛，不应该选择强效镇痛药物。
3，有些癌痛患者的疼痛并不是持续的疼痛，而且疼痛的强度也不是持续一致的，所以对于这样的患者可以根据疼痛的一般状态的强度选择药物，同时使用补救药物，即疼痛加剧时给与补救药物。
4，对于那些已经使用了大剂量的强阿片类药物，而患者的疼痛仍然得不到有效缓解的病例，可以采用不同的镇痛方法联合使用，比如：芬太尼贴剂、硬膜外镇痛、神经刺激器治疗等等，这样可以提高疗效，降低大剂量用药的副作用。

『weibb2003』

有些晚期癌症患者，除了原发部位疼痛外，表现最多的是腰部和双侧髋关节附近疼痛，夜间比白天痛，严重影响患者生活。我们通常高度怀疑肿瘤转移，但CT检查不支持，多数提示椎间盘脱出，症状与体征又不一致，采用传统的硬膜外阻滞达不到像椎间盘脱出一样的治疗效果，但在药液中加美蓝（注入硬膜外腔）即可取得良好的效果。当然了，多数患者最后还是诊断为肿瘤转移，采用局部注射治疗，效果还是相当不错的。