骶管治疗后双下肢无力
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网友[marke72]：
9月9日患者电话告知，症状有所减轻，肌力已经有所恢复。但是仍然不放心患者，嘱其第二天来院静脉用药时告知医师。
9月10日周天患者静脉点滴后，诊室检查患者，体检发现：双下肢肌张力仍然较高，肌力较前有所恢复，肌力3-4级之间，双膝反射、跟腱反射亢进（+++）同前次检查，双髌阵挛阴性，双踝阵挛阳性（++），
难道患者上运动神经元有损害？？
胸椎或者颈椎有问题？
再次急诊胸椎MRI，顺便平扫一下颈椎，陪同MRI发现，在T 8-10水平明显的一个硬膜外占位！！！T1等信号，T2高信号，增强后强化明显，椎管狭窄，胸髓受压明显，周围软组织轻度肿胀，骨质信号异常！！
9月11日周一：ECT：T 8-9椎体放射性浓集灶，骨癌转移灶或者原发灶。
即刻转入脊柱外科进行进一步处理。
1、双膝反射、跟腱反射亢进和双踝阵挛阳性提示何种疾患的存在？
2、针对此患者，为何简单的骶管治疗会加重原发疾病的临床表现？
说起来真丢人，资料中已有“双下肢肌张力高，肌力三级。双膝反射、跟腱反射亢进（+++），双髌阵挛阴性，双踝阵挛可疑（+-），双巴氏、克氏征阳性（+）。双侧T12以下深感觉浅感觉（针刺觉）迟钝，深感觉减退。”我竟然没有想到上位神经元损害的问题，主要是被粘连性蛛网膜炎的想法给遮住眼睛了。不过，从这个病例可看出，详细的体格检查是多么的重要。
针对此患者，为何简单的骶管治疗会加重原发疾病的临床表现？
胸椎节段的占位已经使脊髓的代偿能力达到了极限，但还未失代偿，椎管内压力尚能维持正常或稍高（如果是转移癌造成的占位，其压迫是渐进的，因此椎管内压力即使增加了，也是逐渐增加的，在一定程度内是可以代偿的）故临床症状不明显，椎管腔内短时间内注入20 ml液体，造成椎管内压力骤升，造成急性的脊髓压迫和缺血，成了压死骆驼的最后一根稻草。这种情况的发生机制有点像颅内压的变化规律。
骶管注射造成椎管内压急剧增高的现象我曾多次遇见，表现为注药时和注药后腰骶部胀痛、头痛、一过性失明、意识模糊、恶心呕吐、低血压、心动过缓等，可能因为没有合并高位的椎管内占位病变，上述症状均为一过性，未经处理均在几分钟至半小时后恢复正常。
我现在在进行硬膜外腔注药治疗腰椎间盘突出症时，已不再使用骶管注药。我一般采用病变间隙的小关节内侧缘入路，穿刺成功后注入消炎镇痛液5 ml，内含得保松1支，2%利多卡因2 ml，效果远较骶管好，而且安全性高，副作用少，可以从根本上避免大容量液体对椎管内压力的影响，从而避免发生上述并发症。
网友[marke72]：
2006年9月8日周五下午体检患者，心中已经比较迷惑，尤其是对于：双下肢肌张力高，肌力三级。双膝反射、跟腱反射亢进（+++），双髌阵挛阴性，双踝阵挛可疑（+-），双巴氏、克氏征阳性（+）。心中第一个反应就是：肯定存在脊髓受压的问题？不然不会有广泛的“双侧T12以下深感觉浅感觉（针刺觉）迟钝，深感觉减退”和前面的体征，那么，会不会操作导致的硬膜外血肿？患者有没有血管解剖的变异？当时的确没有想更深一步的关于腰段脊髓以上的病变！毕竟，这些症状的发生，恰恰是发生在进行骶管治疗以后，那么，首要的任务必须要排除本科室操作所致的问题！ 就立刻想到做了腰椎MRI！事后看看自己，的确诊断的视野比较狭窄！从这一点来看，作为一个医师，开阔的诊断思路是何等的重要！尤其面对一些比较巧合的病例！而此刻，恰恰是考验一个人临床诊断和鉴别诊断能力的时刻！
所以，lix战友的意见：第一次检查时就是典型的上运动神经员损害的表现，你却没有做相关检查，而是去查腰椎mri，是典型的对病人不负责任。虽然比较直接，也不无道理！但是，我做了腰椎的MRI难道不也是一种针对性的检查吗？
诚然，自己对神经系统体检阳性意义的价值还是没有把握好！所以，这个病例实际上对于我们疼痛专业，对于大部分的非神经内、外科专科医师可能都是一个提醒：注意体征后隐藏的疾患！尤其有巧合的诱因史！常常会扰乱正常的诊断思路！
相信对于对于外伤或者腰椎穿刺损伤等情况下的病例，大部分战友都可以做出正确的诊治！
编辑：西门吹血
9月9日患者电话告知，症状有所减轻，肌力已经有所恢复。但是仍然不放心患者，嘱其第二天来院静脉用药时告知医师。
9月10日周天患者静脉点滴后，诊室检查患者，体检发现：双下肢肌张力仍然较高，肌力较前有所恢复，肌力3-4级之间，双膝反射、跟腱反射亢进（+++）同前次检查，双髌阵挛阴性，双踝阵挛阳性（++），
难道患者上运动神经元有损害？？
胸椎或者颈椎有问题？
再次急诊胸椎MRI，顺便平扫一下颈椎，陪同MRI发现，在T 8-10水平明显的一个硬膜外占位！！！T1等信号，T2高信号，增强后强化明显，椎管狭窄，胸髓受压明显，周围软组织轻度肿胀，骨质信号异常！！
9月11日周一：ECT：T 8-9椎体放射性浓集灶，骨癌转移灶或者原发灶。
即刻转入脊柱外科进行进一步处理。
1、双膝反射、跟腱反射亢进和双踝阵挛阳性提示何种疾患的存在？
2、针对此患者，为何简单的骶管治疗会加重原发疾病的临床表现？
说起来真丢人，资料中已有“双下肢肌张力高，肌力三级。双膝反射、跟腱反射亢进（+++），双髌阵挛阴性，双踝阵挛可疑（+-），双巴氏、克氏征阳性（+）。双侧T12以下深感觉浅感觉（针刺觉）迟钝，深感觉减退。”我竟然没有想到上位神经元损害的问题，主要是被粘连性蛛网膜炎的想法给遮住眼睛了。不过，从这个病例可看出，详细的体格检查是多么的重要。
针对此患者，为何简单的骶管治疗会加重原发疾病的临床表现？
胸椎节段的占位已经使脊髓的代偿能力达到了极限，但还未失代偿，椎管内压力尚能维持正常或稍高（如果是转移癌造成的占位，其压迫是渐进的，因此椎管内压力即使增加了，也是逐渐增加的，在一定程度内是可以代偿的）故临床症状不明显，椎管腔内短时间内注入20 ml液体，造成椎管内压力骤升，造成急性的脊髓压迫和缺血，成了压死骆驼的最后一根稻草。这种情况的发生机制有点像颅内压的变化规律。
骶管注射造成椎管内压急剧增高的现象我曾多次遇见，表现为注药时和注药后腰骶部胀痛、头痛、一过性失明、意识模糊、恶心呕吐、低血压、心动过缓等，可能因为没有合并高位的椎管内占位病变，上述症状均为一过性，未经处理均在几分钟至半小时后恢复正常。
我现在在进行硬膜外腔注药治疗腰椎间盘突出症时，已不再使用骶管注药。我一般采用病变间隙的小关节内侧缘入路，穿刺成功后注入消炎镇痛液5 ml，内含得保松1支，2%利多卡因2 ml，效果远较骶管好，而且安全性高，副作用少，可以从根本上避免大容量液体对椎管内压力的影响，从而避免发生上述并发症。
网友[marke72]：
2006年9月8日周五下午体检患者，心中已经比较迷惑，尤其是对于：双下肢肌张力高，肌力三级。双膝反射、跟腱反射亢进（+++），双髌阵挛阴性，双踝阵挛可疑（+-），双巴氏、克氏征阳性（+）。心中第一个反应就是：肯定存在脊髓受压的问题？不然不会有广泛的“双侧T12以下深感觉浅感觉（针刺觉）迟钝，深感觉减退”和前面的体征，那么，会不会操作导致的硬膜外血肿？患者有没有血管解剖的变异？当时的确没有想更深一步的关于腰段脊髓以上的病变！毕竟，这些症状的发生，恰恰是发生在进行骶管治疗以后，那么，首要的任务必须要排除本科室操作所致的问题！ 就立刻想到做了腰椎MRI！事后看看自己，的确诊断的视野比较狭窄！从这一点来看，作为一个医师，开阔的诊断思路是何等的重要！尤其面对一些比较巧合的病例！而此刻，恰恰是考验一个人临床诊断和鉴别诊断能力的时刻！
所以，lix战友的意见：第一次检查时就是典型的上运动神经员损害的表现，你却没有做相关检查，而是去查腰椎mri，是典型的对病人不负责任。虽然比较直接，也不无道理！但是，我做了腰椎的MRI难道不也是一种针对性的检查吗？
诚然，自己对神经系统体检阳性意义的价值还是没有把握好！所以，这个病例实际上对于我们疼痛专业，对于大部分的非神经内、外科专科医师可能都是一个提醒：注意体征后隐藏的疾患！尤其有巧合的诱因史！常常会扰乱正常的诊断思路！
相信对于对于外伤或者腰椎穿刺损伤等情况下的病例，大部分战友都可以做出正确的诊治！
编辑：西门吹血
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作者: marke72 等
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