Depth of anaesthesia monitoring.pdf (250.74k) 新的手术操作、日间手术的日趋流行和效益-消费比的压力影响了麻醉药物和麻醉技术的选择。对麻醉药物效应进行良好的监测有助于最佳化用药、减少消耗并改善患者的预后。
麻醉是麻醉药物用量和患者觉醒状态之间的一种平衡。如果手术过程中手术刺激强度不同，为安全起见麻醉药物的血流动力学效应可能限制麻醉药物的用量，麻醉药物需求和麻醉药物给予剂量之间的严重失衡并非罕见。麻醉药物剂量不足（可能由于机器故障）可能出现不良后果；相反，如果对药物的催眠成分未予以合适的评估，可导致麻醉深度过深，危害患者预后。
患者对疼痛刺激的躲避仍然是麻醉深度不足的一个非常重要的体征，但是该体征不是非常可靠，并且此反应可被肌松抑制。传统的临床体征，比如血压升高、心率增快及流泪等都不能很好的用于评价麻醉深度。学者们一直在努力地寻找监测麻醉深度的可靠征象，并且已经找到一些麻醉深度监测方法。早期的麻醉深度检测方法主要是依赖于一些实时信号的采集处理，如原始脑电、食管下段收缩性，但是都不是十分可靠。孤立前臂技术似乎是一个可靠的方法，但是其复杂性限制了其作为麻醉深度监测方法，因此未得到广泛应用。然而，其仍然是一项评价新监测方法参照技术。
自二十世纪八十年代，听觉诱发电位（AEP）显示出明显而清晰的剂量依赖性反应：随着麻醉深度的增加，听觉诱发电位的幅度降低，潜伏期延长（图1）。因此听觉诱发电位成为众多研究的热点。
我们是否需要麻醉深度监测仪器？
患者术中知晓对患者来说是一个残酷的经历并在麻醉文献中早有记载。术中知晓的患者因此种经历受到严重的精神上的伤害，同时也为发生在自身的此种经历的原因和确信此经历将来不要再发生在其他人身上而感到忧虑。临床监测仪器的商品化进程提供了可以进行麻醉深度监测的仪器，并且促使其不断完善。在临床实施麻醉深度监测之前，我们首先应该阐明知晓、麻醉深度与患者预后的关键问题。
术中知晓的真实发生率是多少？
估计数字非常令人担忧（表1）。Sebel等报道在19,575例患者中术中知晓的发生率为0.13%，因ASA评分增高而使风险性加大，但是没有年龄与性别之间的差异。其他研究报导术中知晓的发生率为0.18%～0.11%。如果这些数字是准确的话，那么很大一部分患者经历了术中知晓。术中知晓在儿科患者中的比例更大，据报道年龄介于5～12岁的1250例儿科患者中术中知晓的发生率为0.8%。儿科患者术中知晓发生率增加是否是因为身体状况的不同，麻醉方法的改变或是报道的差异，还不清楚。然而，由于缺乏评定术中知晓的评定分析标准，上述数据可能因清醒时或术后恢复室中记忆，甚至是因重复访问而产生的错误记忆而有所夸大。
此争论有必要吗？麻醉医生真正考虑的术中知晓发生率是多少？
从患者角度考虑，术中知晓是一场悲剧。最可以接受的术中知晓的发生率应该为零。然而，商业化的麻醉深度监测要考虑到投入-效益比，这样可能延缓对一些具有潜在良好性能的监测方法的投资。麻醉医生仅把术中知晓看作是一中等程度的问题 ，但是在澳大利亚的一项调研中，有50%患者经历术中知晓。尽管如此，麻醉医生不仅低估了术中知晓的整体发生率，也认为自己的术中知晓的发生率要比平均值低一些。
麻醉深度监测可以检测到术中知晓吗？
在应用吸入麻醉药或静脉麻醉药时，研究有意识与无意识状态之间的转换中，发现BIS与PSI均不能可靠的区分出患者处于何种状态。无对照水平进行麻醉深度监测是有益的，个体化监测有助于麻醉医生用药及减浅麻醉。
麻醉深度监测是否降低费用或改善预后？
尽管术中麻醉深度监测可以减少药物用量并且加快恢复，但是这些并没有直接体现在可以提前出院或改善预后上。曾认为麻醉深度监测在减少麻醉药物剂量的同时也增加了术中知晓的风险性，现已证实此种观点是错误的。麻醉深度监测的价值可用监测的益处是否可以转化节省的成本衡量，这将取决于监测设备的结构和消耗。
术中麻醉深度监测是否可以预测手术预后？
尽管较麻醉和手术导致的的严重并发症的发生率少的多，但术中知晓仍然是麻醉医生和患者关注的重大问题。标准临床实践是谨慎的，但是很多麻醉医生为避免术中知晓还是给予了超过安全界限的剂量。而这种做法很可能会导致低血压、麻醉苏醒延迟，并且有引起其他并发症的潜在风险。因此，发生术中知晓的可能性影响了麻醉医生的常规麻醉方案。最近，Monk等发现了对预测死亡率有显著意义的三个独立变量：患者的并存疾病、累积深睡眠状态（BIS<45）的时间及术中收缩性低血压。术后第一年的死亡率主要与患者术前状态有关。然而，术中低血压及深睡眠状态仍是预测死亡率的独立的有显著意义的变量。这些相关变量提示术中麻醉管理可以较长时间影响预后，这与以前的观点不同。
哪些麻醉深度监测技术有效？
自发脑电图及中潜伏听觉诱发电位（MLAEP）均可以提示患者处于深睡眠状态。由于原始采集信号很难解释，常规上把这些信号转化为数字信息。在过去几年内，麻醉深度监测仪器应运而生。一些已经从市场上撤出，如EEG-derived SNAPTM Index （Viasys Healthcare, Madison, WI, USA） 、the ARX-derived AER Index 或从中潜伏听觉诱发电位衍生而来的 AAI 1.5 （Danmeter A/S, Odense, Denmark）。一些刚刚进入市场并且需要进一步的评估，包括脑电图衍生的脑状态指数（Cerebral State Monitor CSM, Danmeter A/S, Odense, Denmark）、衍生于中潜伏期听觉诱发电位和自发脑电信号的混合指数AAI 1.6 （AEP/2 monitor, Danmeter, Odense,Denmark）。PSI （Patient State Analyser, Hospira, Lake Forest, IL, USA）衍生于定量脑电信号的多变量运算值，可随着睡眠状态而改变，仅仅在美国应用于临床。其他一些衍生于脑电信号的麻醉深度监测技术，如近似和Shannon熵，还未进入市场。本文重点集中于一些在欧洲已经认证并可应用的麻醉深度监测技术，即BIS（Bispectral Index Monitor, Aspect Medical Inc.,Newton, MA, USA），Narcotrend 指数（Narcotrend Monitor, Schiller AG, Baar, Switzerland）和衍生于脑电信号分频熵（M-Entropy module, GE Healthcare, Helsinki, Finland）的状态熵及反应熵（SE and RE）。
作者: 风雨同 等
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