神经内科青年医师迅速成长之我见（6）-2007：跳出文献来看病
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不知道大家是否有同感！大量的文献的阅读并不难，难的是能够真正跳出文献来。
曾几何时，我一直痴迷于阅读各种期刊，从各种专家集体的指南到总编的社论，从论著到到各种临床病例的报道。我很愿意在查房时和别的同事分享、讨论这些新进展，直到现在也一样。但是随即而来的是一连串的尴尬，因为，当我引用了某权威期刊的最新研究结果以后，会在后来出现另一个权威期刊的有相反结论的结果。在临床上，我热情地将所读到的收获用于实践，发现在一部分文献应验的时候，另一部分的文献内容完全没有可行性，或者无效。我逐渐发现，在我的思维体系中崇尚国外权威的根扎得如此之深，以至于当实践与这些权威相抵触时，我还会很执着的严守这些guideline或expert oppinion。
一次查房后，在我高谈阔论所读到的权威文献时，一位高年资同事和我专门讨论了文献阅读的方法，让我受益非浅。她说到，其实国外发表这些文献的医生和我们是一样的，对临床的理解也都相似，我们这么多年和国外的交流，发现我们认为疑难的病例绝大部分他们也是没有idea的。为什么一落到文字上，我们立刻就比别人矮一头呢？2003年我去德国学习，我发现国外的临床医生很多方面和我们都是类似的，由于人种和疾病谱的不同，我们会在鉴别诊断的先后顺序上有所不同，但是对于绝大部分疾病的临床判断本身，我们并没有差异。不同的是，我们没有条件开展那么多的检查，而他们有，比如脑脊液、血液的各种遗传学检查和感染学检查，即使在协和医院，也很难做到和欧美一样的齐全；而他们的医生所做的只是在相应栏目上画一个勾而已。
前一阵子，有个老外来我院交流，给我留下很深刻的印象的是他的一些话：研究者总是要把最完美的、尽量无懈可击的东西发表，这样才能获得通过。这一点上，国内、外是一样的，它自然而然造成了偏倚。我们在各种期刊上看到的影像和病例描述常常都是那么的完美、典型，以至于它们有可能混淆我们的概念，以为疾病就是这个样子的。但是在实际的临床工作中，千变万化的情况接踵而来，如果我们过于坚守教条，我们就有可能得不出正确的诊断。我们教科书乐于把某些疾病归于若干条标准来诊断，这是很让大家省事的方法，换言之，这就是“傻瓜”标准，可以让不太懂看病的人都能做出判断。但是，这些标准的来源就是现实生活中的临床医生们开会制定的，它不是绝对真理。应该说，这些标准很有用，但是如果完全按照这些标准来诊治疾病，就会落入教条主义的桎捁。
我曾经是“指南”的捍卫者，但我发现我德国的同事对指南只是一个参考的态度，他们仍然坚持根据自己的临床观察来确定治疗方案，比如脑梗死的抗凝治疗。当我好奇的问他们，你们自己制定的指南，为什么你们自己不遵守？他们说，我们总体上是要遵守的，但是等几年，这些指南还会修订，还会改变，我们不能等别人变了我们再变。美国哈佛大学的Caplan教授曾经抨击循证医学的教条捍卫者，提出把疾病的治疗当作菜单，是极为不妥当的。循证永远是“相对落后”的医学，在规范治疗上，它的地位是无可替代的，但是决不能把循证当作圣经，不敢有所思考的违反循证医学，本身就是教条。吸收老外的循证医学证据没错，盲目照搬和崇拜确是绝无必要。
我以前看文献时，只喜欢看论著和病例的正文部分。但是，千万不能忽视“给编辑的信”，和对论著的“争论”这一部分，因为往往在争论中，我们才能发现不完美的存在，才能更加可观的看待文章的可信度。国内写综述的医生往往是青年医生，而在国外，则往往是资深的约稿人。看文献并不难，难的是在浩如烟海的文献中找出动向来，找出精华和瑕疵来，做出评论和判断，若没有深厚的功力，这绝非易事。
2007年即将到来，在新的一年，还会有新的研究成果不断的涌现，我们的文献进展专栏还会继续即时跟踪。在不断地阅读、进步和提高的同时，请大家和我一道，审慎的看待这些文献。有所思考，绝不盲从。
编辑：ache
曾几何时，我一直痴迷于阅读各种期刊，从各种专家集体的指南到总编的社论，从论著到到各种临床病例的报道。我很愿意在查房时和别的同事分享、讨论这些新进展，直到现在也一样。但是随即而来的是一连串的尴尬，因为，当我引用了某权威期刊的最新研究结果以后，会在后来出现另一个权威期刊的有相反结论的结果。在临床上，我热情地将所读到的收获用于实践，发现在一部分文献应验的时候，另一部分的文献内容完全没有可行性，或者无效。我逐渐发现，在我的思维体系中崇尚国外权威的根扎得如此之深，以至于当实践与这些权威相抵触时，我还会很执着的严守这些guideline或expert oppinion。
一次查房后，在我高谈阔论所读到的权威文献时，一位高年资同事和我专门讨论了文献阅读的方法，让我受益非浅。她说到，其实国外发表这些文献的医生和我们是一样的，对临床的理解也都相似，我们这么多年和国外的交流，发现我们认为疑难的病例绝大部分他们也是没有idea的。为什么一落到文字上，我们立刻就比别人矮一头呢？2003年我去德国学习，我发现国外的临床医生很多方面和我们都是类似的，由于人种和疾病谱的不同，我们会在鉴别诊断的先后顺序上有所不同，但是对于绝大部分疾病的临床判断本身，我们并没有差异。不同的是，我们没有条件开展那么多的检查，而他们有，比如脑脊液、血液的各种遗传学检查和感染学检查，即使在协和医院，也很难做到和欧美一样的齐全；而他们的医生所做的只是在相应栏目上画一个勾而已。
前一阵子，有个老外来我院交流，给我留下很深刻的印象的是他的一些话：研究者总是要把最完美的、尽量无懈可击的东西发表，这样才能获得通过。这一点上，国内、外是一样的，它自然而然造成了偏倚。我们在各种期刊上看到的影像和病例描述常常都是那么的完美、典型，以至于它们有可能混淆我们的概念，以为疾病就是这个样子的。但是在实际的临床工作中，千变万化的情况接踵而来，如果我们过于坚守教条，我们就有可能得不出正确的诊断。我们教科书乐于把某些疾病归于若干条标准来诊断，这是很让大家省事的方法，换言之，这就是“傻瓜”标准，可以让不太懂看病的人都能做出判断。但是，这些标准的来源就是现实生活中的临床医生们开会制定的，它不是绝对真理。应该说，这些标准很有用，但是如果完全按照这些标准来诊治疾病，就会落入教条主义的桎捁。
我曾经是“指南”的捍卫者，但我发现我德国的同事对指南只是一个参考的态度，他们仍然坚持根据自己的临床观察来确定治疗方案，比如脑梗死的抗凝治疗。当我好奇的问他们，你们自己制定的指南，为什么你们自己不遵守？他们说，我们总体上是要遵守的，但是等几年，这些指南还会修订，还会改变，我们不能等别人变了我们再变。美国哈佛大学的Caplan教授曾经抨击循证医学的教条捍卫者，提出把疾病的治疗当作菜单，是极为不妥当的。循证永远是“相对落后”的医学，在规范治疗上，它的地位是无可替代的，但是决不能把循证当作圣经，不敢有所思考的违反循证医学，本身就是教条。吸收老外的循证医学证据没错，盲目照搬和崇拜确是绝无必要。
我以前看文献时，只喜欢看论著和病例的正文部分。但是，千万不能忽视“给编辑的信”，和对论著的“争论”这一部分，因为往往在争论中，我们才能发现不完美的存在，才能更加可观的看待文章的可信度。国内写综述的医生往往是青年医生，而在国外，则往往是资深的约稿人。看文献并不难，难的是在浩如烟海的文献中找出动向来，找出精华和瑕疵来，做出评论和判断，若没有深厚的功力，这绝非易事。
2007年即将到来，在新的一年，还会有新的研究成果不断的涌现，我们的文献进展专栏还会继续即时跟踪。在不断地阅读、进步和提高的同时，请大家和我一道，审慎的看待这些文献。有所思考，绝不盲从。
编辑：ache
作者: 风起的时候
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