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三、 如何改进我们的麻醉

通过本文第一部分的讨论，我们已经明了，那种追随机体对伤害性刺激的反应的做法，其效果是值得怀疑的。即使有了成熟可靠的抗伤害感受监测，麻醉医生也无可能随时根据手术刺激的强弱、患者反应的高低来调节麻醉深度。而且临床上可以观察到，凡是以这种思路来进行麻醉管理的医生，其麻醉效果多半要打折扣。显然，我们有必要反思我们现有的麻醉理念、麻醉方法。

1、 如何减少麻醉手术中血流动力学的波动

从前面的讨论可知，在确保意识消失后，所谓麻醉深度就是麻醉对反应的抑制与刺激所引起的反应之间的平衡关系。具体表现在血压、心率的波动上。因此，如何减少血流动力学的波动，便成为麻醉管理的重要内容。很多麻醉医生以牺牲组织灌注为代价，将血压、心率维持在正常高限，这种做法显然是不可取的。尤其在大失血休克的情况下，通过减浅麻醉甚至停止麻醉的做法来使血压恢复到“满意”的水平，更是完全错误的。也有人受所谓“循征医学”的理论影响，在麻醉中严格限制液体的输入，整个手术主要靠小剂量升压药物来维持血压，其结果与使用浅麻醉是一样的。这些人对麻醉的理解停留在比较表面的阶段，没有认真思考手术前后与麻醉各个阶段体液的需求，把麻醉后交感失张力（在无应激下）与手术后交感高张力状态等同起来，把麻醉中需要一定量的容量填充与手术后需要控制钠水潴留等同起来，显然失于偏颇与教条。

我们在多年实践的基础上，提出了以“诱导期急性超容量填充”（即原超容量血液稀释）概念为基础的麻醉管理模式。其根据是：1、择期手术患者，经午夜禁食、水后，由于正常代谢和不感蒸发，通常处于轻度脱水状态。2、目前所使用的麻醉诱导药物异丙酚，较硫喷妥钠和依托咪酯等，有更强的扩血管作用，即诱导后通常出现有效循环血量相对不足。3、清醒状态下，人体可根据各个部位、组织的代谢状态来自主调节、分配血流量；而麻醉状态下这种能力丧失或部分丧失，导致组织灌注不足，需要通过增加总体灌注流量，来满足各部位的组织灌流。其具体做法是在诱导阶段，通过输注晶体液8～10ml/kg补充组织脱水、输注人工胶体液8～10ml/kg填充麻醉后血管扩张引起的有效循环血容量不足，使血管床有效充盈，从而使整个手术过程均可维持比较满意的血流动力状态。这种做法的好处是：1、血流动力学平稳，因为液体有很好的缓冲性。2、可保证组织的充分灌注。3、可维持较深的麻醉，有效避免术中知晓。4、应激反应轻，炎性因子释放少，有助于术后恢复。5、有效降低手术后的恶心呕吐的发生率。对于外科医生顾虑的手术后液体正平衡，可通过手术中后期开始利尿（襻利尿剂、高渗利尿剂）加以解决。

2、 心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分

我们在1999年开始思考“全麻本质”的时候，就提出过这样的思路：既然麻醉的底线（本质）是无意识，那么当我们能够保证患者无意识时，我们是否可用心血管活性药物来控制血流动力学的波动？或至少可以减少麻醉药物的使用量？当时我们举了肌肉松弛药作为例证，在现代全身麻醉中，肌肉松弛药是必要的组成成分。但它既不能阻断伤害性刺激向中枢的传递，也不能阻断中枢发出逃避反射的指令，它只是在指令到达效应器前阻断了指令的传递。对于肌肉松弛药在麻醉中的使用，没有任何人提出质疑。那么，我们是否可模仿肌肉松弛药的应用，通过使用心血管活性药来抑制麻醉手术中的应激反应呢？我曾就这个问题征询过很多权威教授的意见，迄今为止尚无一人给予正面的肯定。我可以理解他们的难处。首先，这个问题过于敏感，它首先是个医学伦理问题。你明知不用麻醉药或镇痛药物患者会“疼”，你为什么还要这样做？其次，我们已经有这么多、这么好的麻醉药、镇痛药，你为什么还要标新立异？第三，我猜他们从未认真思考过这个问题。而我本人则认为，这个问题是有其合理性的。1、我们已知意识消失仅需0.6MAC的吸入麻醉药浓度，从0.6MAC到能完成手术的1.4MAC的麻醉主要是为了抑制伤害性刺激引起的有害反应。2、我们已初步解决了判断患者意识存在与否的问题，而且可以比较有把握的说，在肯定患者意识已消失后，患者本人主观上并未感受到外人所看到的“疼痛”表现。3、在此基础上，如果我们使用小剂量心血管活性药物来抑制伤害性刺激引起的反应，至少可以降低患者血流动力波动的幅度，使麻醉更为平稳。我们最近在腹腔镜手术患者做了一组实验，对照组患者需要用7.3%吸入浓度的地氟醚才能完成手术，而BIS则低于40；接受小剂量拉贝洛尔或尼卡地平的患者，则5%左右的地氟醚即可完成手术，BIS在40～50之间；而将这两种药合用，则地氟醚浓度更低至3.9%，BIS也在50左右。所有患者手术后均无知晓。此外，接受尼卡地平的患者，手术后镇痛药的使用量也小于其他患者（有关钙离子和钙通道阻滞剂在疼痛中的作用，想来大家并不陌生）。

这个工作的意义不在此赘述。我想比较的是它和目前美国流行的在麻醉中使用ß-阻滞剂来预防心、脑血管并发症。这种做法近年来在美国近乎时髦。但他们不敢挑战传统，而使用了预防围手术期心、脑血管并发症这个可以为大家所接受的概念。我想经过认真思考的人，是可以看出这两个概念间的差距的。

3、 我们敢于接受改变现状的挑战吗

最后，我想用这样一个提问来结束我的讨论。在考虑回答这个问题前，我们每个人最好都想一想，我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之百正确的绝对真理吗？我们一定要跟着国外专家的意见走而不能有自己的理论、观念和创新吗？从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、伤残所留给我们的所谓“麻醉意外”事件，难道真是可以忽略不计的“专家意见，是最低等级的证据（按循证医学的理论）”吗？

让我们一起来迎接麻醉学的变革吧。让我们一起来接受这些变革所带来的挑战吧。

感谢河南大学医学院张卫教授锲而不舍的不断催稿，才使本文得以完成。也感谢丁香园的战友们所提的问题，使我在很多方面顿开茅塞。感谢丁香园为我开设讲座，更感谢我的学生薛庆生、张庆生为我提供的帮助。


编辑：西门吹血