于布为教授——理想麻醉状态、急性超容量诱导期填充答疑（二）
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Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员平衡，非常感谢您的回答。再次向您请教：
与循环系统有关的反射中有：
1、颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射。
2、Bainbridge Reflex （静脉心脏反射？）。
3、Bezold-Jarisch反射（贝-亚反射或贝-贾反射？）。
请问：
1、麻醉中血压与心率的变化与其中的哪种反射密切相关？
2、麻醉中需要主动利用这些反射对血压与心率进行调控吗？
谢谢！
A：平衡，你好：
先介绍一下这三个反射吧（麻醉与循环，现代麻醉学，第三版）：
颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射
颈动脉窦和主动脉弓管壁上有特殊的压力感受器，在动脉外膜下有极其丰富的传入神经末梢。动脉压上升时，管壁扩张，外膜下神经末梢受机械的牵张产生神经冲动。颈动脉窦的传入神经纤维随舌咽神经，而主动脉弓的传入神经纤维随迷走神经分别进入脑干心血管中枢。中枢含有两个功能区：外侧喙状的升血压（缩血管）中枢和中央尾状的降血压（舒血管）中枢。任何原因导致的动脉压升高会抑制交感中枢，使心率减慢，心肌收缩性和血管张力降低，同时兴奋迷走中枢，也使心率减慢，并进一步降低心肌收缩性，最终使动脉舒张，血压下降。一般在血压升高到170mmHg时，压力感受器开始受到刺激，对慢性高血压患者，此触发点会上调。反之，当动脉压降低时，交感神经兴奋，引起动脉收缩压上升，又抑制迷走神经，使心率加速，动脉压也升高。压力感受器反射对血压急剧变化有反应，特别对急性失血患者显得尤为重要。但当血压降至50～60mmHg时，压力感受器已基本丧失功能。
静脉心脏反射（Bainbridge）
感受器位于右心房壁和腔静脉血管壁内膜下，当静脉回心血量增加，右心房和中心静脉压升高时，静脉扩张有效地兴奋大静脉血管壁内膜下的传入心迷走神经受体，反射地引起心率增快。当静脉回心血量减少时，通过心迷走神经作用使心率减慢。
Bezold-Jarisch反射
左心室壁存在有一定的压力感受器，在左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarisch反射，使心率减慢，为心室赢得更多的充盈时间，维持满意的心搏出量。
Bezold-Jarisch反射和静脉心脏反射在椎管内阻滞时尤为明显，椎管内阻滞后，特别是病人循环血容量不足时，静脉回心血量减少，前负荷显著降低，腔静脉、右心房和左心室压力感受器兴奋，通过Bainbridge和Bezold-Jarisch反射，可出现严重的心动过缓，甚至心脏停搏。
1、麻醉中与正常生理条件有异，血压心率变化主要受应激刺激强度影响。生理反射的调控作用有限，另外，麻醉下血容量不足会表现为心率加快，快速输液后可使心率减慢恢复。
2、麻醉中主要是利用快速输液，补充容量相对不足，从而抑制心率增快，减慢心率。
谢谢！
Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员killerlsh2000。对于“理想麻醉状态”理念很感兴趣。
1、在不复合EA的全麻中，是否常规使用芬太尼之类镇痛药？
2、若是，如果只有芬太尼选择，如何使用？
3、不知于教授是否了解Stanpupm，是USA斯坦弗的一个药代软件。以这个软件模拟芬太尼的体内浓度，我发现几个病人手术结束时芬太尼的血药浓度在1ng/ml左右，应该是不影响呼吸的镇痛浓度，但病人就是呼吸不恢复（可绝对排除镇静和肌松的影响，另外芬太尼我是间断给药，手术开始量大，维持高浓度，术中一般1.5～2ng/ml），除非使用纳洛酮才能拔管；若有意识让浓度在0.5～0.8ng/ml，则手术刚结束我就能拔管，病人也不述疼痛。除了种族差异，于教授还考虑有其它什么原因？
谢谢于教授！
A：killerlsh2000，你好：
1、是。
2、通常于诱导时给芬太尼2～3 ug/kg。手术开始前追加1～2 ug/ kg。在手术刺激强的步骤，适量追加。手术中后期即不再使用，对于术后不用PCA的病人，于手术结束前15min左右再次给予1～2 ug/kg芬太尼，以防苏醒后躁动，总量控制在不超过0.5mg。
3、你可以看一下Intravenous Anesthesia这本书，或者是其他有关阿片类药物的药代动力学曲线的材料，即可明白。芬太尼不适合做持续靶控，这是因为它的context-sensitive halftime t1/2CS随着时间的延长而显著增加，下面的图片可以直观的告诉你。
但是如果有意识减少血药浓度，则药代曲线可能处于引起呼吸抑制的阈下水平，主要应该从药代动力学方面考虑。
谢谢！
1、我知道您的这一理论适用于全麻，但我们基层医院有很大比例的手术病人采用椎管内麻醉和神经阻滞，术中尽管镇痛完善，也不是牵拉反应，但还是有少数病人不能耐受清醒状态下手术，表现为心率、血压相对于术前是稳定的，病人的不适与手术刺激的强度没有关联，给少量镇静药就能入睡，睡着后很安静，但一叫醒病人又诉不适或疼痛，由于考虑到呼吸管理更省事一些，或者饱胃的病人管理方便，没有用足够量的镇静药，我很想知道这种状况下，我的病人是在睡觉，还是在跑马拉松？这种情况下的应激反应还强吗？对身体不利之处主要在那些方面？
2、鉴于“理想麻醉状态”把应激反应控制得可以讲恰到好处，把手术麻醉的伤害性刺激降到最低，病人的感觉也比较舒服，从这一点出发，您认为部位麻醉相对于全麻以后的发展前景任何？
谢谢您！
A：fnc103，你好：
1、通常阻滞麻醉应辅以镇静，催眠。主要问题是如果用量过大会有呼吸抑制的危险。建议此类麻醉以较深的镇静＋喉罩管理气道为好，比较安全。醒后病人不适，表明仍然能感受到手术刺激（即使无痛）。心理应激也是应激。对身体的不利之处仍然是应激所带来的一系列问题。
2、部位麻醉的好处在于生理干扰小，价格低。对中小手术是很好的选择。但不适合大手术，也有很多穿刺造成的损伤出血等问题。两者各有其应用范围，都可以进一步发展。
谢谢！
Q：尊敬的于教授您好！我是丁香园会员zszz2006。对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
在体外循环的心内直视手术中，如何实施理想麻醉状态，这些病人是否也能实施急性超容量诱导期填充？如果没有超滤的条件，患者术后的恢复是否有影响？
谢谢您！再次向您表示崇高的敬意。
A：zszz2006，你好：
我们在心脏手术病人，特别是CPB的病人都实施急性超容量填充，唯一不同的是注意CVP和适当控制输入速度。你可以在临床实践中逐步增加液体量，慢慢体会这种方法的好处。（我们曾有连续130例自动复跳的经验），主要是心肌不再处于应激状态，进入CPB前有充分灌注和能量储备，较之限制液体而血压凭升压药维持要好得多。那种凭借心血管活性药进行头痛医头，脚痛医脚的方法，我以为是不妥的。
这种做法对于肾功能也有保护作用，复跳后都会有大量的尿液排出，即使无超滤也无问题，但要排除术前有肾功能不全。
谢谢！
Q：尊敬的于教授您好！我是丁香园会员风萧萧兮易水寒_竹子。
有一个问题我一直不明白，想请教一下于教授：现在外周神经刺激器被广泛应用在四肢手术，可对于下肢单侧的骨外科手术，我觉得用单侧腰麻比用外周神经阻滞（腰丛或坐骨神经阻滞等）效果确切，而且腰麻用的药量少，外周神经阻滞用的药量大多了，再者对循环的影响上单侧腰麻也小，为什么还要用外周神经阻滞呢？请于教授指教！谢谢！
风萧萧兮易水寒_竹子，你好：
这主要是单侧腰麻仍然有对植物神经的影响（全身影响），而且阻滞效果常有偏差，至于是否用神经阻滞，通常要看手术来定，单纯浅表手术，可能阻滞较好，如手术区跨越腰、骶神经支配区域，还是腰麻更确切，再大的手术当然还是全麻了！
谢谢！
与循环系统有关的反射中有：
1、颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射。
2、Bainbridge Reflex （静脉心脏反射？）。
3、Bezold-Jarisch反射（贝-亚反射或贝-贾反射？）。
请问：
1、麻醉中血压与心率的变化与其中的哪种反射密切相关？
2、麻醉中需要主动利用这些反射对血压与心率进行调控吗？
谢谢！
A：平衡，你好：
先介绍一下这三个反射吧（麻醉与循环，现代麻醉学，第三版）：
颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射
颈动脉窦和主动脉弓管壁上有特殊的压力感受器，在动脉外膜下有极其丰富的传入神经末梢。动脉压上升时，管壁扩张，外膜下神经末梢受机械的牵张产生神经冲动。颈动脉窦的传入神经纤维随舌咽神经，而主动脉弓的传入神经纤维随迷走神经分别进入脑干心血管中枢。中枢含有两个功能区：外侧喙状的升血压（缩血管）中枢和中央尾状的降血压（舒血管）中枢。任何原因导致的动脉压升高会抑制交感中枢，使心率减慢，心肌收缩性和血管张力降低，同时兴奋迷走中枢，也使心率减慢，并进一步降低心肌收缩性，最终使动脉舒张，血压下降。一般在血压升高到170mmHg时，压力感受器开始受到刺激，对慢性高血压患者，此触发点会上调。反之，当动脉压降低时，交感神经兴奋，引起动脉收缩压上升，又抑制迷走神经，使心率加速，动脉压也升高。压力感受器反射对血压急剧变化有反应，特别对急性失血患者显得尤为重要。但当血压降至50～60mmHg时，压力感受器已基本丧失功能。
静脉心脏反射（Bainbridge）
感受器位于右心房壁和腔静脉血管壁内膜下，当静脉回心血量增加，右心房和中心静脉压升高时，静脉扩张有效地兴奋大静脉血管壁内膜下的传入心迷走神经受体，反射地引起心率增快。当静脉回心血量减少时，通过心迷走神经作用使心率减慢。
Bezold-Jarisch反射
左心室壁存在有一定的压力感受器，在左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarisch反射，使心率减慢，为心室赢得更多的充盈时间，维持满意的心搏出量。
Bezold-Jarisch反射和静脉心脏反射在椎管内阻滞时尤为明显，椎管内阻滞后，特别是病人循环血容量不足时，静脉回心血量减少，前负荷显著降低，腔静脉、右心房和左心室压力感受器兴奋，通过Bainbridge和Bezold-Jarisch反射，可出现严重的心动过缓，甚至心脏停搏。
1、麻醉中与正常生理条件有异，血压心率变化主要受应激刺激强度影响。生理反射的调控作用有限，另外，麻醉下血容量不足会表现为心率加快，快速输液后可使心率减慢恢复。
2、麻醉中主要是利用快速输液，补充容量相对不足，从而抑制心率增快，减慢心率。
谢谢！
Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员killerlsh2000。对于“理想麻醉状态”理念很感兴趣。
1、在不复合EA的全麻中，是否常规使用芬太尼之类镇痛药？
2、若是，如果只有芬太尼选择，如何使用？
3、不知于教授是否了解Stanpupm，是USA斯坦弗的一个药代软件。以这个软件模拟芬太尼的体内浓度，我发现几个病人手术结束时芬太尼的血药浓度在1ng/ml左右，应该是不影响呼吸的镇痛浓度，但病人就是呼吸不恢复（可绝对排除镇静和肌松的影响，另外芬太尼我是间断给药，手术开始量大，维持高浓度，术中一般1.5～2ng/ml），除非使用纳洛酮才能拔管；若有意识让浓度在0.5～0.8ng/ml，则手术刚结束我就能拔管，病人也不述疼痛。除了种族差异，于教授还考虑有其它什么原因？
谢谢于教授！
A：killerlsh2000，你好：
1、是。
2、通常于诱导时给芬太尼2～3 ug/kg。手术开始前追加1～2 ug/ kg。在手术刺激强的步骤，适量追加。手术中后期即不再使用，对于术后不用PCA的病人，于手术结束前15min左右再次给予1～2 ug/kg芬太尼，以防苏醒后躁动，总量控制在不超过0.5mg。
3、你可以看一下Intravenous Anesthesia这本书，或者是其他有关阿片类药物的药代动力学曲线的材料，即可明白。芬太尼不适合做持续靶控，这是因为它的context-sensitive halftime t1/2CS随着时间的延长而显著增加，下面的图片可以直观的告诉你。
但是如果有意识减少血药浓度，则药代曲线可能处于引起呼吸抑制的阈下水平，主要应该从药代动力学方面考虑。
谢谢！
1、我知道您的这一理论适用于全麻，但我们基层医院有很大比例的手术病人采用椎管内麻醉和神经阻滞，术中尽管镇痛完善，也不是牵拉反应，但还是有少数病人不能耐受清醒状态下手术，表现为心率、血压相对于术前是稳定的，病人的不适与手术刺激的强度没有关联，给少量镇静药就能入睡，睡着后很安静，但一叫醒病人又诉不适或疼痛，由于考虑到呼吸管理更省事一些，或者饱胃的病人管理方便，没有用足够量的镇静药，我很想知道这种状况下，我的病人是在睡觉，还是在跑马拉松？这种情况下的应激反应还强吗？对身体不利之处主要在那些方面？
2、鉴于“理想麻醉状态”把应激反应控制得可以讲恰到好处，把手术麻醉的伤害性刺激降到最低，病人的感觉也比较舒服，从这一点出发，您认为部位麻醉相对于全麻以后的发展前景任何？
谢谢您！
A：fnc103，你好：
1、通常阻滞麻醉应辅以镇静，催眠。主要问题是如果用量过大会有呼吸抑制的危险。建议此类麻醉以较深的镇静＋喉罩管理气道为好，比较安全。醒后病人不适，表明仍然能感受到手术刺激（即使无痛）。心理应激也是应激。对身体的不利之处仍然是应激所带来的一系列问题。
2、部位麻醉的好处在于生理干扰小，价格低。对中小手术是很好的选择。但不适合大手术，也有很多穿刺造成的损伤出血等问题。两者各有其应用范围，都可以进一步发展。
谢谢！
Q：尊敬的于教授您好！我是丁香园会员zszz2006。对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
在体外循环的心内直视手术中，如何实施理想麻醉状态，这些病人是否也能实施急性超容量诱导期填充？如果没有超滤的条件，患者术后的恢复是否有影响？
谢谢您！再次向您表示崇高的敬意。
A：zszz2006，你好：
我们在心脏手术病人，特别是CPB的病人都实施急性超容量填充，唯一不同的是注意CVP和适当控制输入速度。你可以在临床实践中逐步增加液体量，慢慢体会这种方法的好处。（我们曾有连续130例自动复跳的经验），主要是心肌不再处于应激状态，进入CPB前有充分灌注和能量储备，较之限制液体而血压凭升压药维持要好得多。那种凭借心血管活性药进行头痛医头，脚痛医脚的方法，我以为是不妥的。
这种做法对于肾功能也有保护作用，复跳后都会有大量的尿液排出，即使无超滤也无问题，但要排除术前有肾功能不全。
谢谢！
Q：尊敬的于教授您好！我是丁香园会员风萧萧兮易水寒_竹子。
有一个问题我一直不明白，想请教一下于教授：现在外周神经刺激器被广泛应用在四肢手术，可对于下肢单侧的骨外科手术，我觉得用单侧腰麻比用外周神经阻滞（腰丛或坐骨神经阻滞等）效果确切，而且腰麻用的药量少，外周神经阻滞用的药量大多了，再者对循环的影响上单侧腰麻也小，为什么还要用外周神经阻滞呢？请于教授指教！谢谢！
风萧萧兮易水寒_竹子，你好：
这主要是单侧腰麻仍然有对植物神经的影响（全身影响），而且阻滞效果常有偏差，至于是否用神经阻滞，通常要看手术来定，单纯浅表手术，可能阻滞较好，如手术区跨越腰、骶神经支配区域，还是腰麻更确切，再大的手术当然还是全麻了！
谢谢！
作者: 于布为
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