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     从事眼眶病多年所看到的眼眶病最多的就是甲状腺相关性眼病了。甲状腺相关性眼病的表现多种多样，包括眼睑的改变，眼外肌的肿大，眼球突出和视神经病变等等。而上睑退缩是其最常见的临床体征。我们在门诊时常看到病人角膜缘上暴露白色巩膜或呈“炯炯有神”状，或是凝眉瞪目，呈现特有的惊恐愠怒面容，有时因眼球突出，结膜水肿，还可有眼红、流泪等症状。可谓“眼角眉梢都是恨，热泪欲零还住”。

    上睑退缩发生后因角膜暴露或眨眼少，使眼睛有干燥感，且因眼球上方“露白”而严重影响患者的社交活动，因此对患者施行了眼睑退缩矫正术，不仅是为了改善外观，更是为了保护眼球的功能。

手术时机 病情稳定在6个月以上即可，但必须注意有些患者可能需做其他手术，如高度眼球突出的行眼眶减压术，眼肌肥大致复视的行斜视矫正术等。

上睑退缩的原因

►交感神经的兴奋使苗勒氏肌过度收缩
►提上睑肌及腱膜因变性而增后、挛缩
►提上睑肌与眼轮匝肌和眶隔粘连
►眼球突出或过度使用甲状腺素替代药物

手术术式回放

根据眼睑退缩程度不同，可采用以下几种手术进行矫正。
►苗勒（Mǚller ）肌切除术治疗轻度上睑退缩
►异体巩膜修复上睑退缩
►提上睑肌－Mǚller肌延长

手术要略

    苗勒（Mǚller ）肌切除术对退缩量〈1.5mm的上睑退缩是行之有效的。在显微镜下作一上睑缘牵引线，用眼睑拉钩翻转上睑，拉紧牵引线使上穹隆结膜充分暴露，这一方法在许多需要暴露穹隆结膜的手术中都有用。用TB针头在穹隆结膜下注射少量局部麻醉药，使菲薄的结膜充分隆起，这一隆起有利于下一步结膜与结膜下组织的分离。在外眦部睑板上方作纵行结膜小切口，用虹膜恢复器从小切口下伸入结膜下进行分离，分离时要能明显的看到虹膜恢复器的轮廓，说明它在结膜和苗勒（Mǚller ）肌之间，要做到上至穹隆结膜返折处，两侧达到内外眦。在睑板上方1mm处水平剪开结膜，用无齿镊牵穹隆结膜时，即可见其下红色的纵行苗勒肌纤维。用湿棉棒轻轻向上推压，就可使穹隆结膜与苗勒肌充分分离了。自睑板上缘用刀轻轻划开这一层肌肉，被切断的红色苗勒氏肌下发白并有光泽的提上睑肌腱膜在显微镜下暴露无遗，牵引苗勒肌层，仍以湿棉棒向上推压，使苗勒肌与提上睑肌腱膜分离，直至穹隆结膜返折高度，剪除苗勒肌层，最后将穹隆结膜缝合。

    对退缩量〉1.5mm的上睑退缩行异体巩膜移植术，即将提上睑肌腱膜和苗勒肌层延长。自双重睑线切开皮肤，轮匝肌，分离暴露睑板和眶隔，剪开眶隔用眼睑拉钩向上拉开眶隔和眶脂肪，梢做分离即可见白色光泽的提上睑肌腱膜。自睑板上缘切断提上睑肌腱膜及其下的苗勒肌，将这些肌肉与下方的结膜分离至穹隆返折部。将适当地宽度的异体巩膜植片置于提上睑肌的睑板之间，用6-0可吸收缝线分别与二者固定缝线。分层缝合眶隔和皮肤切口。

    对退缩量>2mm的上睑退缩行提上睑肌－Mǚller肌延长术，分离结膜与苗勒肌步骤同苗勒氏肌切除术，切开上睑重睑皮肤，暴露睑板上缘。自睑板上缘提上睑肌表面向眶上缘分离，暴露提上睑肌，测量睑板上缘提上睑肌的宽度，中央保留部分的提上睑肌占总宽度的50%，两侧各占25%，中央部分的高度量以延长2mm矫正上睑退缩1mm。

    将两端肌肉用丝线预置缝合后，沿标记线剪断肌肉，将两端25％肌肉缝合于提上睑肌中央部分的上端，结扎缝线，间断缝合皮肤。

提示 

    上睑退缩的手术虽无绝对的禁忌证，但手术后发生的情况不外乎两个：过矫和欠矫。任何情况的发生都可以给患者带来伤害。因此手术前的测量和手术中的操作至关重要，也可谓“精雕细刻恰到好处”。

    因此，术前应仔细测量睑裂宽度，提上睑肌功能，上睑退缩的程度和巩膜暴露的程度。无论是经皮肤还是经结膜入路，均应注意不要伤及泪腺导管。手术中应将睑缘位置做的比预计的多1mm，因为轮匝肌功能恢复后睑缘可能上升1mm， 术中可随时让患者坐起，观察眼睑矫正后的外观和合弧度等。

    苗勒（Mǚller ）肌切除术时应注意： 1. 显微镜下操作可精确显示苗勒肌和提上睑肌。2. 剪除苗勒肌层特别最外侧要剪除。3 .退缩明显时，可将提上睑肌肌腱做数个短小板层切开，以使其松弛延长。

    异体巩膜移植术时应注意：1 异体巩膜片的大小应较上睑退缩量宽2mm左右，于外眦部更宽一些。主要因为上睑退缩常于外眦部最重。 2 由于上睑皮肤较薄，移植物可影响外观，因此巩膜片应修剪较薄。移植物的形状应视上睑的弧度而定。

    提上睑肌－Mǚller肌延长时应注意：1.术中应将提上睑肌两角剪断，以防上睑两端畸形。2. 提上睑肌的50%的中央部分尽量正，否则上睑弧度受影响。3. 术毕时，上睑位置应在角膜缘下2mm。提上睑肌－Mǚller肌对提上睑肌延长有一定预测性。

编辑：蓝色幻想