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14、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员venusljx，我是一名内科大夫，但对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问钟教授几个问题：
1）对于重症胰腺炎手术指证的选择问题？
2）介入治疗肝脏肿瘤的关键问题？

钟守先教授：1）重症急性胰腺炎的手术指征随着医学的发展而不断变化，目前极大多数重症急性胰腺炎都趋向于保守治疗，先在ICU支持各重要脏器的功能，渡过反应期，以后根据是否有感染来决定手术与否、手术时机及手术方式。但是对暴发型的重症急性胰腺炎，不手术无法挽救患者生命，要果断及时手术，重症急性胰腺炎是外科的急腹症，要及时请外科商量决定。
2）要注意肝脏功能的耐受性。

15、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员lvygwyt，我是一名外科医生，对肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问钟教授几个问题：
1）胆源性胰腺炎经过保守治疗有效，还需手术吗？保守多长时间为好？具体有哪些指标（手术指征）？
2）还是胆源性胰腺炎的患者，如果甘油三酯高于正常，而其他几项血脂均低，这种情况下TPN可用脂肪乳剂吗？有没有选择性补充的（成分性的）脂肪乳剂呢？
3）胰岛内分泌瘤的患者，肠系膜上动脉造影是常规检查吗？
4）国内肝移植手术，适应症放的较宽，有些不符合米兰标准，但国内也做了，对此您如何评价？
谢谢！

钟守先教授：1）首先要确诊是胆源性胰腺炎，胆道系统内有结石，保守治疗有效，需手术，一般是二个月左右行腔镜手术。
2）可适量的使用脂肪乳剂
3）不是常规
4） 国内将有适合自己的新标准出来，将比米兰的稍宽。

16、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员yhd_112，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问：肝癌患者发生门静脉癌栓是怎么回事，门静脉癌栓于门静脉血栓如何区别？又如何治疗？谢谢！

钟守先教授：肿瘤侵犯所至，门脉分支临近肿瘤的首先考虑癌栓，主干远离肿瘤的癌栓与门静脉血栓不好鉴别。
分支癌栓可手术时一并切除，主干的可门静脉泵化疗，但效果不满意。

17、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员wcj0832，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问肝内胆管结石行胆肠内引流术（Roux-en-Y）后6年，手术未预留皮下肠袢，现CT发现吻合口有一约2.5cm 大小结石，吻合口无狭窄和梗阻，左右肝内胆管多发结石，病人目前无腹痛及黄疸，仅有转氨酶轻度升高。请问是否有手术指征，手术方式如何？谢谢钟教授。

钟守先教授：有手术指征，术中考虑胆道镜取石，更重要的可能需要重塑吻合口，原因多出在吻合口狭窄。

18、尊敬的钟教授，我是丁香园会员生命如歌，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，我想请教你几个问题，望不吝赐教：
1）胰腺癌的发病率感觉在逐年增加，您感觉其中可能的因素主要是什么？
2）胰腺癌手术应该说是普通外科中最大的手术之一，wipple手术是目前的常用手术方案，可是我们在临床中经常遇到手术后发生瘘的情况，想请问您在手术中是如何避免的，对于发生了瘘的病人您在治疗上面有没有什么值得推广的经验或方法？
3）胰腺炎患者有些会出现胰腺囊肿的并发症，对于外引流技术您有何看法何建议？期待钟教授的解答，非常感谢！

钟守先教授：
1）目前病因不清，可能与寿命增加，诊断手段技术提高，体检的普及，或与某种污染相关。
2）瘘是难题，主要是胰肠吻合，避免方法：1 吻合技巧提高无论用何种术式，只要吻合很满意，都可以防止瘘的发生。我们采用胰管空肠粘膜吻合，胰腺双层套入吻合，空肠的壁可以覆盖胰腺残端，压迫止血，避免自体消化出血，及胰瘘。2 吻合口附近空肠充分减压引流。3保证患者状态、营养。4吻合口无张力，血运好。5周边的充分腹腔引流。
3）如非必要，尽量少用。

19、尊敬的钟教授：我想了解一下胆囊息肉除了手术切除外，还有其他新的治疗办法吗？

钟守先教授：无。

20、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员yym1026，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，现就几个问题向您请教：
1）曾遇到一个病人，胆管结石术后(外院手术)6年，因上腹疼痛不适、黄疸，再次入院。B超示多发肝内外胆管结石，手术探查，大量泥状胆色素结石。术后黄疸减轻不明显，反复有胆色素结石排除，胆道镜检查示肝内二级胆管水肿、僵硬、狭窄，无法进一步探查。此病人如何进一步治疗？
2）术前检查为胆结石，行胆囊切除，术后病检为胆囊癌，是否应行二次扩大根治手术？我们目前的做法是再做3-4次介入治疗。请问钟教授对此类病人有何值得推广的经验？还有胆囊癌的最新化疗方案？

钟守先教授：1） 若局限于半肝，可手术切除半肝，胆肠吻合，若全肝都有，可能没有好办法。
2）根据肿瘤位置和侵犯深度决定，肿瘤位于胆囊游离面，未侵犯肌层或仅侵犯浅肌层，可不用行二次扩大根治手术，反之，行二次扩大根治手术。

21、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员srrshlx，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，我有几个问题想请教一下：
1）对于晚期胆囊癌的手术治疗，目前有学者在争论，行扩大根治术如HPD能提高生存率，请问钟教授如何看待？
2）对于肿块型的慢性胰腺炎和胰腺癌的术前鉴别在临床上是个难点.术中术前穿刺细胞学检查有时也不能明确，请问钟教授，术中穿刺几次才不至于避免漏诊?因为有时还需要术后病理的连续切片才能发现，有没有好的方法鉴别？
3）目前腹腔镜技术在肝胆胰外科应用逐渐增多，请问钟教授如何看待腹腔镜技术在该领域的前景？
4）目前胰肠吻合的方式很多，钟教授最认同哪一种方式发生的胰漏最少？
再一次感谢钟教授和丁香园提供的机会。

钟守先教授：1）晚期胆囊癌扩大根治术的手术治疗，目前确实争议很大，各中心结果相去甚远，我们的看法：患者身体条件允许及医生手术技术熟练，可以行扩大根治术，但不要盲目追求。
2）在有经验的B超或CT医生的配合下，术前穿刺一般可以明确。术中也可直接切取肿块冰冻检查，若穿刺我们一般3-5次。但必须是肿块实体上穿刺，可避免瘘的发生。
3） 首先明确腹腔镜技术是在传统手术技术上发展起来的，两者相互结合，而不是分开的，一定要有传统手术技术的雄厚根底支持，腹腔镜技术有其特有的优势，但在某些非常复杂的手术中盲目追求腹腔镜技术是不可取的。
4）事实上几种成熟的胰肠吻合方法不存在绝对的优劣之分，大家可以根据自己习惯的方法操作，只要技术熟练，一般均可避免瘘的并发症。我们采用胰管空肠粘膜吻合，胰腺双层套入吻合，空肠的壁可以覆盖胰腺残端，压迫止血，避免自体消化出血及胰瘘。（发表在1985年，Whipple术的若干问题一文）

22、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员junjunjianjian，对于肝胆胰外科疑难杂症的诊疗很感兴趣，有几个问题请教：
1）为什么肝癌容易发生门静脉癌栓，而不是肝静脉？
2）对于肝胆胰肿瘤术前怎样定性诊断，没有定性诊断如何确定手术方案，特别是术中也无法定性的条件下。


钟守先教授：1）问题很好，我们在临床中也发现了，具体机制不清，可能与血流动力学有关。
2）术前定性非常重要，先进的影像学介入技术，不断积累的临床经验，都有帮助，对年轻医师来说，后者尤其重要。

23、尊敬的钟教授，您好，有几个问题想向您请教：
1）胰头癌，阻塞性黄疸的病人常有很高的胆红素水平及并发的肝功能，凝血功能的改变，请问术前减黄的指征？这方面存在着争议，有的书上也大致写了个临界值，但每个病人的具体情况不一，指征是否随着其他条件如年龄等而改变？减黄的措施是什么？PTCD ENBD或是其他？想知道您对这方面的看法。
2）胰腺手术很常见的并发症就是胰瘘和胆瘘，可以从腹腔引流液淀粉酶的测定，引流量，性质等诊断。出现瘘一般引流通畅，患者没有明显的腹痛等情况，可以保守治疗。如前面战友，想问问如何有效减少胰瘘的发生？
这方面有很大的手术技巧问题，胰肠吻合您采用的什么方式？套入 捆绑还是其他？我们的常用做法是胰腺套入空肠，然后用prolene将胰腺和空肠连续缝一周即可，主胰管用细硅胶管套入，另一端放入空肠，这样操作您认为如何？
对文献的荟萃分析，认为胰胃后壁吻合要比胰空肠吻合的胰瘘发生几率要小，而且胰酶不会在胃里激活，胰腺炎症几率小，但临床上仍大多做胰空肠吻合，您对此如何看？
对胆肠吻合问题，想问问如果放置T管是否要比不放置，胆瘘发生要小？
抑制胰酶分泌的药物能否有效预防胰瘘的发生？以及对已发生胰瘘的效果评价？ 谢谢！

钟守先教授：1 ）可参阅我写的1996年 4卷 1期 《 临床外科杂志》 起止页码：3-4 页《梗阻性黄疸减黄之我见》
2）我们采用胰管空肠粘膜吻合，胰腺双层套入吻合，空肠的壁可以覆盖胰腺残端，压迫止血，避免自体消化出血及胰瘘。事实上几种成熟的胰肠吻合方法不存在绝对的优劣之分，大家可以根据自己习惯的方法操作，只要技术熟练，一般均可避免瘘的并发症
3 ）胰胃后壁吻合是一个很老的方法，但这一方法未被大多数同行应用，原因是胰酶在酸性环境中被破坏，而胰肠吻合口瘘的发生率已经很低，所以没有必要去做胰胃吻合。
4）胆肠吻合术熟练不需要放置T管，我们没有胆瘘发生，手术技巧可能更关键。但有的术者喜放置T管，目的并不完全是防止胆瘘而是为了空肠内减压。
5）早期应用生长抑素可以减少胰液分泌，有利于吻合口愈合，减少瘘发生，已发生胰瘘效果不明显。但真正减少胰瘘的发生在于吻合技术，而不能依靠生长抑素。