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 作为本科教育的一部分，我们所有的学生都要求在今年年底做6周的自选实习。由于对美国的医学水平崇尚已久，所以特意申请了美国的医院。我的女朋友在NY所以申请了NY的两所学校。其中一所就是mount sinai，第一个是liver transplant，第二个是shoulder surgery。从12月5号开始，一直到现在，也有2周的时间了。也算对美国的医疗体系和他的医生有了一个比较感性的认识。而且我在的这个移植中心，是mount sinai的招牌，他的消化病科在全美排名第7。

刚去mount sinai的第一天，感觉医院很大。仅仅医院就占了2个街区还不止，而且还是在寸土寸金的NYC。办手续的时候我跑了很多的冤枉路，原因是医院太大，很多在医院工作的人也不知道怎么走。办完手续，我被指定了一个带教医生而且还有了一个呼机－我最讨厌的东西，我的带教医生是一位巴基斯坦的医生，Dr. Khan，而且前两周是做儿科移植。

下午3点，fellow和attending们开会，一起讨论新出的儿科移植的抗生素使用指南。这一点我非常佩服美国医院，把所有的东西都做成了protocol，把人为的错误减少到最低。由于时差的问题，我非常疲劳，而且药品名称繁多，也只是一耳进，一耳出了。

下午4点，我被带到更衣室，换上了手术服。可笑的衣服上全都印着property of mount sinai hosptal。接着来到了SICU。一进SICU，我就觉得非常的压抑。这个外科的ICU有30张床位，床位和床位之间的距离非常小。而且医生、护士、PA使这里异常拥挤，而且夹杂着各种仪器的声响和警报。绝对的压抑和零乱。我碰到的第一个病人是一位HCV的感染者，在第三次肝移植后发生了感染，现在要进行irrigation。我作为first assistant，和一位女医生以及麻醉师把病人从ICU运到了OR。

刷手上台，一切顺利。但是在这里，我发现了一个让我非常难以理解的现象，就是在手术区域内，可以不带鞋套，也可以不换鞋。如此规定的医院我还是头一次见到，其实OR的管理，Mount Sinai很成问题，我看到的不过只是其中的一个。整个手术过程很简单，只是打开肚子，清洗创面，清洗腹腔，然后在缝合。但是第一次做first assistant，我还是非常的紧张。尤其是那些器械的名字。再加上医生戴着口罩，我又非常疲劳，感觉非常吃力。好在有了好几年的基础，没出错，算把手术帮完了。此时已是晚上6点了，Dr. Khan看我实在疲劳，毕竟我做了一天的飞机，没有到时差，而且箱子还丢了，就让我先回去了。约好第二天早晨6：30开始开始查房。

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第二天是星期五，我按时和Dr. Khan会和，开始查房。由于是我这个科没有resident,所以是fellow查房。而且我是轮转儿科，病人非常少。只有两个。一个是阿根廷病人，18个月大，小肠移植，被adenovirus感染。这孩子我看了就摇头，简直是活受罪。即使是fellow也觉得治起来希望不大。小孩子非常的痛苦，叫人看了就难受。第二个孩子是congential biliary atresia，做了肝移植。但是情况不好，在ICU治疗。查房没有什么，不过是看看vital sign，看看伤口和实验室检查，不是教学查房。其实在ICU这种地方，孩子根本休息不好，每小时都有人打扰。即使是个正常人也受不了。由于是星期五，而且我还要去长岛，所以下午两点就下班了。周末呼机没响，我算是好好睡了一觉。

星期一回来，一上班就看到了dr. khan。告诉我今天又多米诺肝移植。当时多米诺这个词我和卖pizza的达美乐听混了，买上问surgeon，does it have anything to do with pizza?呵呵，后来才知道，这种肝移植的方法是将一个完全正常的肝移植给一个肝功能有先天缺陷的人，同时在把换下来的这个肝，给一个HCV的感染者。这种手术不是很常见，fellow们说，上一次是2月份。这里有个常识，就是HCV的复发率几乎高达100％，只有经过几次肝移植才能清除，所以先用这个先天不足的肝过渡一下。

在手术开始前，我去和病人聊了聊。我当时估计一个肝移植手术没什么了不起的。顶多是吻合血管和胆管的时候费点儿劲，还告诉病人我们中午12点就能完了。当时是早晨9点。事实证明，这是大错特错的。一个正常的肝移植，也要至少6小时。由于对时间估计错误，我没有去食堂买一顿加餐，结果导致我在接下来的12小时内粒米未进、滴水未沾。等到下午2、3点的时候，我已经觉得眼前有些模糊了。套用儒林外史中范进***一句话，我饿得已经看不见了。我开始走神，而且带手套的时候也有个错误，我把大号手套带在了外面。结果我用手扶着肠子，让主刀吻合血管的时候经常不稳。结果那位冈萨雷斯医生透过他那个显微手术的眼睛冲我大声喊到，you have done a very crappy job today. i told you not to move, but you are moving around. i am very upset. 当时他声音非常大，全OR的人都看着我。我本来还想争辩两句，毕竟我已经7小时没有休息了，而且是他说relax的，我怎么知道他是和fellow说的。话到嘴边，我又咽回去了。我是第一次让人在手术台上骂，因为我一直都认自己是不错的assistant.而且是第一次和他上手术台。最后我说sorry dr, i was confused by your order of relax. i am sorry. 吻完静脉吻动脉，吻完血管吻胆管，再不断的进行检查。又是C形臂，又是U/S的。结果我连晚饭都错过了。手术一直进行到7点，主刀的工作才算完成。说实话，我当时已经达到极限了。我时差刚过来，还在拉肚子，10个小时屁股没有沾凳子，已经是两脚发麻了。当时就有一个想法，我决不干移植。虽然冈萨雷斯骂了我几句，但是我觉得他也够不容易的。也是8个小时没有休息，而且我比人家年轻20岁。等我们把病人送入ICU，已经是晚上9点半了。我当时说话的声音都变了，最大的愿望就是找个椅子把腿翘起来，然后吃一个大汉堡。这时候又是Dr. Khan让我赶紧回家，好好休息。我当时确实已经到了极限了。要说起来，做12个小时的手术也没什么，我曾经和一位骨科医生工作，他从下午两点一种工作到凌晨2点。我们做了4个大关节置换，2个ACL重建，还有若干关节镜。但是其中毕竟可以放松放松，喝一杯水。像这种连续12小时的手术，对人的体力和意志都是极大的考验。想想可怜的fellow们，还要像ICU汇报，准备明天的手术，我能够11点睡觉，已经非常幸福了

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今天心情好，趁着休息，给女朋友买了条hermes的围巾，算是对不能陪她的一点补偿。

现在说说我对美国医院的感受。总体来讲，美国的医院就是个企业，运营的目的基本上是为了利润。即使是一些非盈利性的医院，也都要靠其他的非政府机构支持。在美国的医院里面，no insurance, no treatment是一个常识，当然急诊例外。其实医院挣钱有两方面，第一是尽量多收病人，增加收入；第二是尽量压低工资，减少支出。这一点在医院的各方面都有体现。首先是低级医生的收入。在很多国家，医生的收入是按小时计算的。而在美国几乎的所有医院里面，resident和fellow是按月领工资的。即使你每周工作80个小时，每年也只有50，00多美元。按我们上级医生的话，the residents live like dogs.这句话一点不假。每天工作11个小时，一周工作七天，连续5－7年。这简直就是炼狱的日子。今天碰到了Dr. Khan，我一问他周末如何，他说，星期六凌晨5点上飞机去迈阿密取供体，晚上7点回来。然后坐了两台肾移植，到星期天早晨7点才回家。然后整整一天都处于半梦半醒之间。在星期五，他是作了11个小时手术以后才回家的。这种劳动强度和手术密度，可能是除了美国，任何地方都不敢想象的。但是与这些艰苦劳动比起来，80，000美元的年薪实在太微不足道了。这些人如果当年去学business，一年100W是没有问题的。很多美国人已经不把外科医生当作首选了，毕竟这日子实在是太累了。在我的这个team里面，5个fellow都不是美国人。

美国医院现在有了一种非常奇怪的职业，叫做PA (Physician Assistant)。这个职业可能只有美国有。这个位置就相当于低级住院医生。今天查访的时候，一个attending，一个fellow，还有5个穿白大衣的人。当时我就想，怎么查房这么兴师动众的，一下子有5个resident跟着。后来才明白，这五个人里面，有3个PA，一个RN，只有一个是resident。在医院里面，不看ID，反正我搞不清到底谁是医生。至于PA是好是坏很难说。坏的方面是，他降低了resident的数目，导致大家更难match。好的是很多事情你可以指挥PA去作。

医院大了，就和企业大了一样，管理都是大问题。在mount sinai，如果一个人需要其他科室会诊，大家的交流基本上局限于病历，面对面的交流很少。但是矛盾的是，有些科室又是紧密合作的。比如感染、消化内科和肝移植，几乎每周都有一次联系会议。已作出对病人下一步治疗的计划。在mount sinai进行移植的病人，80％都是在其他中心无法进行的。所以几乎没有容易的。我这里有个28岁的病人，有primary biliary cirrhosis。进行第二次肝移植，但是病人又有心内膜炎，需要换瓣膜。问题就摆出来了。如果先换瓣膜，那么肝脏能不能承受。如果先换肝，那么会不会发生sepsis。与此同时，病人的基础状态很差。像这种疑难病例，在mt sinai大概有50％。今天开会讨论了1小时，最后心外和移植达成一致，先用抗生素控制心内膜炎，然后进行移植，最后作瓣膜手术。以上是沟通好的，沟通不好的就麻烦了。

尤其是医生和护士。在美国，护士是一个稀缺资源。护士和医生的关系有时候非常紧张。即使在ICU，也很难保证护士与病人一堆一。而且护士和医生经常处于一个竞争的状态，导致医生的很多医嘱无法顺利执行。

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今天有两件事情让我感受挺意外的。第一件实在ICU，当时我们正要给一位病人换药，隔壁的一个病人使劲儿向我挥手。等换完药，我趁fellow洗手打电话的时间，换上隔离服，进去看看他有什么事儿。很显然，她想要点什么，但是她不能说话，只伸出两个手指。我就问她, do you want anything? 她点头，我接着问，two of what?她拼命想说，可是没有声音。这时候fellow已经去看下一个病人了，并且开始叫我。我就赶紧说，sorry, madam i have to go to see another patient, but i will tell the nurse and ask them to see you. 然后就去追fellow。fellow看见了事情的全过程，对我说it is none of your business。我当时嘟囔了一句, i thought she may would like something, and the nurses are busy.fellow说，i know what you mean, but you are in America, you'd better not make you life complex.很显然，fellow实在好心劝我。毕竟，在美国医疗官司层出不穷，大家都谨小慎微，多一事不如少一事。但是我仍然觉得我做的没有什么不对的，起码通知护士是应该的。ICU的护士很少，14张床，只有6个护士。有的时候，对于那些病情危重不会complain的病人，护士就是让他们在那里躺着。很少去帮他们活动四肢。

第二件是在ER。mount sinai的ER属于一个典型的美国大城市的ER，永远是那么的忙，但是决没有ER描写的那么好。首先是挤，非常的挤。一个bay里面放了床，医生都没有地方站。而且里面几乎所有的人都在看电脑，没有人在和病人谈话。好想大家花在电脑上的时间比病人还多。而且护士非常少，很多病人都在找护士，但是并没有人理他们。我在里面乱转的时候，发现一个老太太再找人问什么，就过去说 - can i help you? 老太太问我时间，我说 half past three。但是老太太显然已经disoriented了，问我是凌晨还是下午。我说PM。这时候一位医生从我旁边走过，和我说you should find a better person to talk。我心里说，又不是我找她。但是我还是挺有礼貌的说she seems to be disoriented。一般这种情况下，医生怎么应该说一句他们是不是做了mini mental status test了，但是这位医生说的话让我听吃惊，他说she always likes that.我觉得作为一个医生，当着病人的面说出这种话来，实在是比较过分。而且当时他旁边还有许多其他的病人。这是难以想象，这些人的behaviour science是怎么学的。

大家把ER和那个Grey's Anatomy就当作drama看看吧，那决不是真正的医院。

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今天我这里圣诞节，和女朋友出去看了看。写点儿在NYC的所见所闻。

昨天去UN总部看了看，说实话，里面的陈设和北医的跃进厅有一拼了，尤其是光线。UN有自己的邮局，可以寄明信片，而且还是UN的邮戳，应该算是游人的经典项目了。看完UN，去一个韩国馆子去吃烤肉，总体感觉和毕竟的权金城差不多，但是对于我这个长期吃burger的人来说，那已经是难得的享受了。吃完烤肉，我们决定去rockfeller center看看那个传说中圣诞树。上次来NYC的时候，时间太紧，根本就没有时间看那个圣诞树。这次我们是走着过去的。NY的第五大道上的人流绝对和北京王府井有一拼。已经到了看不见自己脚的地步了。在路边都是卖假货和烤肉串的小贩。尤其是卖烤肉的，弄得烟特别的大，但是总体感觉没有北京的羊肉串好闻。我一边走一边说，这要是在北京，这些人肯定都被城管抓了。第五大道号称是奢侈品云集的地方。在这里有许多名牌的专卖店。大名鼎鼎的louis vuitton, alfred dunhill, prada, fendi, tiffany, de beers, armani等等在这里都有专卖店。louis vuitton的一个提包大概是600－2000美元，小贩那里只有几十块钱。呵呵，说实话，我真的没有看出差别来。

在49th street上面，我们顺者人流找到了rockfeller center，看到了传说中的圣诞树，心情可以说是失望之极。感觉上比长安街上面的树强不了多少。那里的人多得要死，比北京站春运的时候差不多。接下来的经历就开始有戏剧性了。

我在联合国的时候就和GF说，当年咱们的主席到联合国参加千年首脑会议的时候，在NY的华尔道夫酒店宴请其他4国的元首。也不知道这华尔道夫酒店在那里，而且一定找机会去看看。就在rockfeller center的时候我开始肚子疼。但是可恨的NYC是断然没有公共厕所的。于是我开始四处搜寻starbucks的标志，但是一直没有收获，后来到了临街park avenue，看到了一个貌似酒店的建筑物，于是便一头扎了进去。一进酒店，便发现里面的装潢非常豪华，而且女宾都穿皮草，男士们也都是笔挺的西装，还有钢琴演奏。我当时来不及多想，凭着直觉找到了gentlemem's restroom。在厕所里面看到了一位服务员，当时我就想，坏了。身上没有带钱，没办法给tips。洗手的时候，还没等我走到洗手池，服务员已经把水开好了，而且洗完手以后给我递上了一条毛巾而不是纸。虽然酒店去过一些，但是让客人用毛巾擦手的确实没碰上过。由于身上没有钱，也没有办法给小费，于是便说了一声thank you sir后，匆匆忙忙得出来了。出来后，看到女友坐在沙发上，欣赏着大厅的油画。我对这些东西向来不感兴趣，也就没有仔细看。出得门来，回头一看，两个英文单词映入眼帘,waldorf=astoria。那就是大名鼎鼎的华尔道夫酒店。

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i am in the OR at the moment, and we are having 3 liver-transplant today, if not more than that.

今天是我在医院实习以来第一次和护士争论，而且还是在美国。事情是这样的，我每天早晨要和fellow查房，并且给病人换dressing。由于我们的病人都是immunocompromised，而且ICU里面出现了克氏肺炎球菌的感染，所以要求接触每一个病人都要穿隔离服，而且需要带手套。一直以来我都把这件事情看得很重，毕竟这个是关系手术成败的事情。今天早晨再换dressing的时候，我发现没有胶布了。就脱了隔离衣取，当时多了个心眼，一下子去了两个。怕旁边的也没有。我回病房的时候，把其中一个放在了外边。当我贴完胶布出来，脱下隔离衣，转过去看另外一个病人的床边有没有胶布，由于我不和病人接触，而且只是一看，并没有穿隔离服。按标准这是可以的，因为没有patient contact。恰好那个病房有胶布，我就出来了。我刚出来，一个护士走过来。跟我说，you are not allowed to put anything from one bed to another. 当时我想他大概误会了，我就解释道 no, i did not. i just inspected whether bed 13 had a spare tape. i did not put anything there. 这时候护士很不高兴。他好像不信我说的话。于是我就说，did you see that tape on the public area? i only wanted to put that one in bed 13 if there was none. and there is some, so i did not put anything in. 这时候他更不高兴了说道，you should wear gown in that area. 我就说 but i did not have any patient contact. i only inpected the dressing drawer. 这个护士不说话了。然后我又重复了一句，i did not put anything from bed 14 to bed 13. am i clear? 完了以后我就坐在椅子上开始写报告了。我刚坐下，就有另外一个护士过来说道。what is you name ? are you a student? 我说，yes, i am a student, and this is my ID. 我把我的ID给他。我的ID是挂在一个可以伸缩的环儿上的。我就拉出来给他看。当时还有ID上面还有另外一个ID, 上面写着 Royal XXX Hospital Final Year Medical Student。他看出来我不是美国学生，就说到。we need to speak dr. Emre (移植的boss) about your practise and and him that whether you are competent. 我当时就想，谁怕谁呀。你就找了美国总统老子也不怕。你能把我怎样，难道不让我毕业？于是我就说 sure, you can tell him, and i will tell him what i did too. in additon, i dont think you are compentent to tell me whether i am competent. 说实话，最后一句话我说得是很重的了。但是当时我就想，你们本身的素质也很差。在病房之间乱串，从来不换隔离衣，还在这里来说我。说完这句话，我转身就去和fellow换药了。一边换药，我一边想。你当老子语言不行好欺负么？3年以前估计有戏，现在？没门儿！我曾经在上课讨论医学伦理的时候一个人和6个鬼子辩论，最后也没落下风。更何况，我本身没做错，你来指责我，还想让我承认，门儿都没有！当时fellow一直再打电话，但是他肯定全都听见了。等我们去换药的时候，fellow一句责备我的话都没有说。当时我觉得他可能给我留面子。后来我们一起下楼的时候，他跟我说，never care what the ICU nurse. they are very stupid. they are not capable and they have to find someone to blame. i was blamed last week. do you remember? 上星期一个护士说fellow没有遵守规则，一个人换dressing，造成感染。还把坏话说道attending那里去了。其实谁不愿意有人帮忙？只是护士屁股太沉，不愿意来帮忙罢了。后来我想好了如果attending真找我谈话的对策，但是我今天当他的助手，他压根没提这档子事情。我想护士不过是吓唬我罢了。NND，你真当老子是面做的，想捏就捏？

由此总结几条经验。第一，不要管闲事儿。病人利益＝0。第一位需要保护的永远是自己。如果当时我看到胶布没有，直接叫护士。不仅自己省事儿，还不给别人把柄。第二，不是自己的绝对不能认，尤其是这种原则性问题。有则改之，无则加勉，这句话在美国这个律师比耗子多的国家里面绝对不适用。在这里，只有推卸责任，绝没有勇于承担责任这个说法。勇于承担责任的后果就是，背黑锅你来，陪钱你去。第三，一定要有好的沟通能力。如果当时护士说的话你没听清就yes, yes，或者说护士说完你你没法反驳，以后都很麻烦。万一病人感染，那么这个责任你是担定了。而且万一attending真的找你谈话，对策一定要想好。适当的时候还要说说护士的责任。比如他们不换隔离衣就走来走去之类的。这些背后的小trick，鬼子们也玩儿，只是不如我们玩儿得好。以后大家出过以后一定要记住，中国人美国人都是人。中国人有的所谓劣根性，美国人照样有。比如说闲话，打小报告，等等。有些时候比我们有过之而无不及。第四，做人不能太老实，尤其是在美国。做人谦虚是好的，但是决不能软弱，该发飙就要发飙。对待有些人，要不卑不吭，不冷不热。

－待续