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长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议书

<sup>（征求意见稿一）

（2006年1月22日 北京）</sup>
　　钙通道阻滞剂（CCB）是临床上治疗高血压的常用药物之一，迄今使用历史已近30年。根据其化学结构和药理作用可分为二氢吡啶（DHP）与非二氢吡啶两大类。近年国内外大型临床试验及高血压防治指南均建议，合理选择长效控释（缓释）二氢吡啶类CCB，由于能产生相对平稳和持久的降压效果，可有效降低因高血压引发的各种并发症的发生。
　　
　　一、控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义

　　高血压是促进慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一，大量循证医学证据表明，严格的控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发症方面具有重要作用。将血压降压达目标值是有效保护靶器官的基础。目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在130/80mmHg（MAP<97mmHg）以下。如果尿蛋白≥1克/日时，应该控制在125/75mmHg（MAP<92mmHg）以下。为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制，常常需要3至4种降压药物联合应用。由于肾实质性高血压病人常需终身服药，要尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物。当合并高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，对降压药的选择尤其需要注意。
　　
　　二、CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的地位

　　1、 配伍血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）使用，使血压控制达目标值。CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一。

　　2、如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCB。
　
　　三、CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势

　　1、CCB可以与各类抗高血压药（包括ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等）联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围。

　　2、降压效果明确，迅速、有效，无种族、年龄差别，个体差异较小。疗效不受食盐摄入量的影响，尤其适用于治疗难达标的老年人收缩期高血压。

　　3、适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。耐受性好，对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响。可以用于合并糖尿病、呼吸疾病、外周血管疾病以及脂质紊乱的慢性肾脏病病人。

　　4、CCB在终末期肾衰治疗中有重要的作用。（1）在肾功能受损时, 长效钙通道阻滞剂无需减低剂量。（2）具有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用，在减少心脑并发症方面有一定优势。（3）可纠正因使用促红细胞生成素引发的高血压。

　　5、实验研究显示，CCB可能具有非血液动力学的肾脏保护作用。具有拮抗或预防肾脏缺血再灌注损伤及环孢素A导致的肾损害等作用。

　　四、使用方法

　　长效CCB的降压作用是缓慢渐进出现的，用药剂量应从小剂量开始，逐渐加量，服药1周左右开始出现明显的降压作用, 最大降压效果在用药4～6 周之后。若非血压极高需要迅速降压，应逐渐将血压降至目标水平以下，以便充分评估患者对药物的反应，依据个体情况进行调整。老年人尤其如此，避免降压过度。
　　　　
　　五、副作用

　　本品具有良好的耐受性，大多数副作用是轻-中度的，新型的长效二氢吡啶类CCB的副作用更少。

　　1、踝部水肿、皮肤潮红、头痛

　　这些副作用可能与用药过程中外周血管扩张有关，在女性患者更多见，效应与用量大小有关。绝大多数症状是轻-中度，一般为一过性出现，继续用药可自行消失，难以耐受的患者需要停用。

　　2、心悸

　　症状的出现与二氢吡啶类CCB的药理作用有关，其发生率与用量有关，症状严重的患者不宜继续服用。

　　3、肝酶升高

　　CCB可引起丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和血清胆红素的一过性升高，通常见于治疗后2-3周，一般不致停药。有引起胆汁淤积性黄疸的报道，可能是一种特异性反应，也可能存在过敏机制。

　　4、其他

　　发生率低的副作用有嗜睡、心动过缓、齿龈增生，便秘、多尿、尿频、肌肉疼痛和抽搐等，偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）、血象异常（粒细胞减少、血小板减少），必要时需停药治疗。
　　
　　六、注意事项

　　1、CCB对系统血压的有效控制可以克服其扩张肾脏入球小动脉的弊端，即充分降压达目标值后，并不造成肾小球的高滤过、高灌注，使肾小球内的血液动力学变化得到改善，达到肾脏保护的作用。CCB与ACEI 联合应用可起到互补效果，发挥更大的肾脏保护作用。

　　2、长效制剂为特殊控制剂型，不能咀嚼或者掰断后服用。

　　3、心肌梗死急性期、心源性休克、颅内出血与脑卒中急性期颅内压增高患者禁用CCB。 合并有严重心力衰竭患者应慎重使用CCB。

　　4、CCB的扩血管作用是逐渐产生的，但与其它外周血管扩张药物合用时仍需谨慎，避免口服后出现急性低血压，特别是有严重主动脉瓣狭窄的病人。

　　5、CCB主要在肝脏代谢，严重肝功能不全患者应慎用CCB。

　　6、维持性血液透析患者应用CCB时，需注意药物的蛋白结合率和表观分布容积。长效制剂透析后无需补充给药。

　　附：慢性肾脏病(CKD)的定义与分期

　　慢性肾脏病的定义标准

　　1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：
　　病理学检查异常；
　　肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。

　　2、GFR<60ml/(min/1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据
　　
　　慢性肾脏病的分期

　　分期　　描述　　　　　GFR[ml/(min/1.73m2)]
　　1　  　　肾损伤　　　　GFR正常或增加  ≥90
　　2  　　　肾损伤　　　　GFR轻度下降  60-89　
　　3  　　　GFR中度下降　　30-59
　　4  　　　GFR严重下降　　15-29
　　5  　　　肾衰竭　　　　<15（或透析）

　　
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