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    对于以乙型肝炎为主体的慢性肝病的治疗，今天的感染科医生与20年以前相比轻松了很多。这源自于可供选择的治疗手段在临床上的广泛应用。但是，尽管如此，仍有许多疑惑困扰着我们。探讨解除这些疑惑的方法和对策，有助于促进我们进一步提高对肝病的诊治水平。因此感染相关疾病组本期以“慢性肝病治疗的疑惑与对策”为主题展开讨论。主要问题有：

1. ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？
2. 用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？
3. 儿童和孕妇患者使用核苷（酸）类似物是否安全？
4. 肝功能衰竭患者DIC的诊断与处理？
5. 肝细胞移植治疗肝功能衰竭的现状与前景？
6. 目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物有效吗？
7. 其他。只要是困扰您的肝病临床问题都可以拿来与大家一起讨论。

网友[xinjidechun]：

个人的一点意见：
1. ALT正常的慢性乙型肝炎在没有肯定的肝内炎症和明显的纤维化进展的情况下，是不主张抗病毒治疗的。
2. 用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为抗病毒治疗终点最大的局限性，应该是乙肝的复发。慢性乙肝抗病毒治疗的终点的设定，应该将免疫系统的状态和肝内或血清及外周学单个核细胞cccDNA水平考虑进去，未必要完全根除病毒，但肯定要有一个合理的底限。
5. 目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物，还是中药似乎有一定疗效，西药中，r干扰素值得一定的期待，需要进一步的其他药物的研发。

网友[bshh]：

1.“ALT正常的慢性乙型肝炎在没有肯定的肝内炎症和明显的纤维化进展的情况下，”这种情况如何确定？现在患者普遍不愿意作肝穿，有无更好的指标帮助做出判断？临床发现，有许多病人肝功长期正常，HBVDNA阴性，但纤维化却进展明显，此种病人要使用西药抗病毒，只能在取得肝穿证据后。如果没有肝穿如何操作？个人观察，如果用中医的理论指导来看，这类病人肯定存在“湿热”，有湿热则有肝脏炎症，即使化验肝功正常也这样，表现为舌质紫红，舌苔厚腻等，脉象开始尚可，后期纤维化要进展则肯定脉象逐步变虚弱。如果病人实在不愿意作肝穿，可以根据中医理论指导治疗，即使有纤维化也能被逆转的。这种现象可能需要更多观察，各位可以留意下。

2.“用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为抗病毒治疗终点”不是很全面，在有的病人可能就比较稳定了，另一些可能还会很快复发。建议如果吃上了抗病毒药物，就应该尽量延长时间。另外用中药完全可以在大多数病人达到这种效果，按照中医来看，如果湿热被消除了，则炎症在一段时间内不会复发。当然仍然定期复查，看湿热重新起来就再治疗，防止反弹是可以预期的。目前西医还没有妥善方法搞定，弄的非常头疼。

5. 抗肝纤维化当然是中药，效果肯定，但其中存在一个辩证论治问题。经常接到病人从其他专业病院来看中医，有的在使用抗肝纤维化中成药后反而长出结节，经辨证论治后，结果满意，结节可以逐步消失或减小。这其中也并非没有规律可循的。感觉形态好转比单纯ALT波动意义大，有时候病毒并没有动，但纤维化好转了，也非常可喜。

网友[dongliangli]：

    关于“ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？”我来谈一谈自己的观点。

  《指南》中已明确规定此种情况是不需要抗病毒治疗的。原因是病毒载量较高、ALT水平正常或接近正常、感染HBV后仍处于免疫耐受期，那么可以预测其抗病毒效果不佳，因而尽管不是禁忌症，却“不建议抗病毒治疗”。

    再看一下《指南》中确定的慢乙肝治疗的目标：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”简单一句话就是最大限度延缓向终末期肝病发展。

    而事实上病毒载量与慢性肝病的病情进展是相关的（尽管肝功是正常的）。例如：最近台湾学者报告了一项历时13年近万余例慢性HBV感染者HBV DNA载量与预后关系的研究，在去除了环境因素和HBsAg、HBeAg的致癌作用，还除外了ALT异常可能对预后的影响之后，得出了高血清HBV DNA载量是导致肝癌的独立危险因素的结论。如果病毒载量与肝癌，肝硬化等终末期肝病相关。《指南》抗病毒治疗的适应症岂不与慢乙肝治疗的总体目标就自相矛盾了。

    我认为，对ALT正常或接近正常、HBV DNA载量比较高的患者是否需要进行抗病毒治疗不能够一概而论，疗效低不等于没有疗效，仍然需要视患者的具体情况而定。如前所述，HBV载量是影响慢乙肝患者预后的独立危险因素，而且目前公认血清HBV DNA水平是传染性强弱的决定因素，因此，对于ALT正常、组织学炎症反应不明显，但HBV DNA高载量者医生应该推荐抗病毒治疗。对于这类特殊人群，医生需要告诉患方高病毒载量可能带来的后果，同时还必须把药物经济学的理论与现实问题向患者和家属说明。至于选择什么抗病毒药物，我自己感觉核苷类似物对此类情况的应答率较普通干扰素会高一些，没用PegIFN α-2a治疗过转氨酶正常的慢乙肝。

网友[parrot]：

    关于ALT与肝脏损伤之间的关系应该澄清一下：ALT在肝脏的含量最为丰富，其在外周血中的存在同样遵循一个动态代谢模型，,影响起检测的参数包括:释放的多少，不同个体半衰期的差异，肝脏损伤ALT释放增加，但是，只是该参数变化，未必就落在正常值范围之外。所以，我们通常说ALT反应肝脏的损伤，是指多数情况，而非绝对。

    在抗病毒的治疗中发现，ALT升高组效果要优于ALT正常组，表明抗病毒效应的维持实际上是免疫抑制病毒的效应。鉴于这样的结果，得出免疫如果确实处于耐受期的患者不主张抗病毒治疗。

    联合干扰素和核苷类似物的研究结果也很有启发，两种不同机制，从理论上看来是互补的两个药物，为什么没有观察到协同的效应？似乎可以得出这样的结论，目前的干扰素治疗并不能够提高机体抑制病毒再活跃，也就是说它并非真的可以产生维持效应。这个结论立刻会招致干扰素治疗有效的那部分结果的批驳。但是，大家不要忘记，干扰素治疗能够获得两好的应答预期也是要求有一定ALT水平的升高。

    两类药物取得类似的持续效果，而且对应答预期的筛选要求也是一致，那么完全有理由认为，机体的免疫清除状态的最重要的，而两类药物都只是在促进这个过程，并不能够不依赖机体的免疫状态，直接促进形成能够持续抑制的特异性免疫。目前的I类干扰素只是在天然免疫的水平上帮助清除病毒，而不能够在特异性免疫上建立防御，缩短了可能发生血清转换的部分患者的时间，而不改变结局。

    亚太地区HBe的年自然血清转换大概达到15%左右，而使用干扰素也不过在30%左右，如果以两年计算换率的话，则和干扰素一年没有任何多大差异。但是，这个时间的缩短在实际中的效果是减少了病理损伤，实际上是延缓了纤维化的速度。

    从这个角度看，也许可以看出HBV和HCV对天然免疫反应的差别。

楼主思辩敏捷，发现这两者之间的抵触。后面台湾的研究分析，我觉得有值得商榷之处。

1. 关于ALT异常，刚才已经说过了，并非ALT正常就一定没有肝脏损伤。

2. 从理论上讲，垂直传播的HBV感染者，其进展成临床肝病的几率应该和自身免疫病类似，实际不然，表明在免疫发育成熟和病毒遗传库的扩大之间，有与自身免疫病不一样的关系，应该说,机体总是有增强清除病毒的趋势。

3. 我们完全可以发现慢性感染者发病，不经过治疗又逐渐好转，但是，HBVDNA仍然没有大的变化这样的类型，这在所谓的“无症状携带者”中发生更多见。既然有肝脏损伤，就一定有免疫应答，有应答却未必出现HBVDNA的明显下降，无非有以下可能，免疫清除失败，发生应答的CTL或者凋亡或者无能。还有一种可能是清除了部分病毒，而对其他遗传特征的同种异质病毒无效应。在总的病毒载量上看不到变化。对于一个应答逐渐加强的机体而言，我倾向于后面的可能，似乎要合理一些。后面的过程对应于一次自限性的病毒感染，而不能够清除的病毒株，依然故我。

4. 对第三点有个有力的证据是，有学者发现无症状HBVDNA高复制携带者外周血中有抗原特异性的CTL存在，而对于有肝脏损伤的患者外周血是不可能找到特异性CTL，只有在有效抑制病毒之后，才可以在血清中检测到。

5.下面是我主观臆断式的理解，不足为据：台湾的研究，无法排除无症状携带者一过性的肝损伤，而且这种损伤必须是HBVDNA复制的情形下才会发生，所以就出现了上面的流行病学调查的结果。

6. 再联想到静能够生产智慧战友的关于肝癌讨论，跑一下题，台湾的流行病学的研究从另外一个侧面说明：肿瘤的发生和病理的损伤是密切相关的，还是那个教材上的老论据：大结节性肝硬化发生肿瘤的机会要远高于小或者混合结节，不知道有没有反面的例子来推翻这个结论？

网友[ssmao]：

    我不认为《指南》抗病毒治疗的适应症与慢乙肝治疗的总体目标有什么矛盾。

　《指南》抗病毒治疗的适应证：（1）HBV DNA >10∧5 拷贝/ml（HBeAg阴性者，则＞10∧4 拷贝/ml）；（2）ALT 在 2～10倍正常上限；（3）如果ALT 在2倍正常上限内，组织病理学上应有中度（G2～3）以上炎症活动和/或中度 （S2）以上纤维化病变。应注意排除由药物或酒精等因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。

    就我个人理解，只要病毒水平高就应该抗病毒，由于疗效非100%，且有一定副作用，所以确定适应症，目的是通过选择病人，使接受治疗的患者获得最大的疗效。适应症和目标均未否定HBV与肝癌的关系。而目标从另一个侧面反映了专家已认识到高HBV与肝癌的关系，所以通过抗病毒才能达到减少HCC 发生的目的。此外在《指南》第三部分的最后一段的开头明确指出“HBV感染是HCC的重要相关因素”。