急性心肌梗死并冠状动脉起源异常4例回顾性分析
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【摘要】目的：为分析国人冠状动脉起源畸形（coronary artery origin anomalies，CAOA）的造影检出率；方法：回顾性分析1543例患者冠状动脉造影资料。结果：发现4例（0.26％）冠状动脉起源畸形，均为右冠状动脉起源畸形和心肌梗死患者，3例成功行靶血管血运重建术。结论：冠脉动脉起源畸形可能增加了动脉粥样硬化进展和冠心病事件的发生率，临床医师应加深对冠脉畸形的认识，并根据冠脉畸形的种类制定相应的治疗策略。
【关键词】冠状动脉起源异常；急性心肌梗死；回顾性分析
随着冠状动脉造影检查技术的广泛开展，各种先天性冠状动脉畸形的检出及其临床意义的评价受到重视。笔者回顾我院1543例成年患者冠状动脉造影资料，分析国人冠状动脉起源畸形的类型及其检出频率。
1 对象与方法
1.1 对象：1997年7月－2O06年2月在我院内科心导管室接受择期或急诊冠状动脉造影患者1543例，男982例，女561例，年龄l8～83岁，平均（61.2±19.6）岁。
1.2 方法：常规采用Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影。对于双侧股动脉严重迂曲者，采用穿刺挠动脉方法进行，造影结果由2名以上从事心导管检查经验丰富的医师共同判断。
2 结果
发现4例冠状动脉起源畸形，均为右冠状动脉（right coronary artery, RCA）起源畸形，造影检出率为0.26％。男2例，女2例，年龄：68.8±5.7岁，均为急性心肌梗死患者，胸痛病史0.5～12年，伴有高血压病史2例，糖尿病病史1例，高血脂病史3例，吸烟病史2例。中医证候分析2例为气虚血瘀型，另2例为气虚痰瘀型。冠脉造影示右冠状动脉起源于左冠状动脉窦2例，右冠状动脉起源于左主干2例。1例靶血管病变为RCA，由于无合适指引导管，无法进行PCI术，建议患者行冠状动脉搭桥治疗，患者家属拒绝，予内科保守治疗；3例靶血管为前降支（left anterior descending，LAD），均成功进行血运重建治疗，RCA均有斑块或病变，狭窄程度为30～70％。经8.5±6.6月随访，4例患者术后恢复良好，活动后无心绞痛发作。
3.讨论
冠状动脉畸形（coronary artery anomalies，CAA）是一种少见的先天性疾病，包括冠状动脉起源和分布异常，冠状动脉的支数异常、冠状动静脉瘘，其发生率为0.46～1.55%，而冠状动脉起源畸形的造影阳性率0.5-1.0%[1]。Yamanaka[2]回顾126595例冠脉造影，发现CAA的检出率为1.3％，其中RCA起自左冠窦（the right aortic sinus of Valsalva，RASV）的发生率为0.11%，左主干（left main coronary artery，LMCA）和前降支源自RASV发生率为0.05%。Rigatelli G[3]则报道了5100例冠状动脉造影术，发现1.21％的患者有冠状动脉畸形，其中46.7％为冠状动脉起源异常（coronary artery origin anomalies，CAOA），2例为右冠状动脉起源于左冠状动脉窦（0.04％）。本研究中RCA起源异常的发生率为0. 26％，高于文献报道发生率。
根据CAA是否影响心肌灌注，又可将其分为对心肌灌注无影响、相对比较良性、对心肌灌注有潜在影响和有影响的畸形。对心肌灌注有影响的畸形主要有左主干起源于右冠状窦、右冠状动脉起源于左冠状窦、冠状动脉起源于肺动脉、冠状动脉瘘、冠状动脉先天性闭锁等。畸形的冠状动脉走行径路是影响冠状动脉灌注与否的决定因素，如左主干起源于右冠状窦，若在室间隔内走行或在主动脉后绕行，一般不会影响灌注，但若从主动脉与肺动脉之间穿行，则因两大血管的搏动挤压而严重影响心肌灌注，出现心肌缺血、心律失常，甚至猝死，是年轻患者发生心脏性猝死的原因之一，特别是在运动时危险性更高，死亡率最高可达82％[4]。右冠状动脉起源于左冠状窦也同样具有较高的猝死危险，因为畸形的右冠状动脉只能在主动脉和肺动脉之间穿行，严重影响灌注，故有人主张年轻患者冠状动脉造影一旦发现这两种畸形，就应预防性作冠状动脉旁路移植手术, 然而对于年老而临床无心绞痛者，是否外科手术治疗尚有争论，有人认为年龄大患者的主动脉和肺动脉硬化，顺应性差，因而走行期间的冠状动脉受挤压而影像心肌灌注的可能性小[5]。一项关于运动员的猝死的回顾性研究[6]报道，23例为LMCA起源于右冠状动脉窦，4 例为RCA起源于LASV, 27例患者均在剧烈运动期间或其后猝死，9例在猝死前有运动后晕厥或胸痛症状，而他们的ECG、运动试验、超声心动图检查均正常，如何能早期发现、筛选具有猝死危险的CAA患者还有待于进一步探索。
冠状动脉从肺动脉起源的发生率仅为0.011％[2]，然而对于血流动力学具有更大的影响，90％以上的此类病例为左冠状动脉从肺动脉起源，左右两侧冠状动脉均从肺动脉发出罕见。动脉血从冠状动脉流向心肌，然后从畸形的冠状动脉回流至肺动脉，因而存活过婴儿期的患者多有广泛的冠状动脉间的侧支循环，正常和畸形的冠状动脉都扩张，而畸形血管供应的心肌将缺血，患者常发生心绞痛、AMI和心力衰竭，90％在新生期即致死，极少在成年期发现，手术为唯一的治疗方法[7]。
在本研究4例冠状动脉起源畸形患者均为AMI，1例RCA为靶血管，余3例RCA均有病变，狭窄程度为30～100％，CAA会否增加冠状动脉粥样硬化的进展值得我们进一步探索。国外有作者报道通过回顾性分析发现CAA并未增加冠状动脉粥样硬化的进展和冠心病事件的发生率，然而我们的研究初步发现CAA会增加畸形血管或非畸形血管的血栓事件发生率。CAA会否促进冠状动脉粥样硬化的进展、甚至增加急性心肌梗死的发生率，我们期待着更多的临床研究报道。
总之，鉴于某些冠脉畸形可导致严重的临床后果，临床医师应加深对冠脉畸形的认识，并根据冠脉畸形的种类、临床表现制定相应的治疗策略。
【参考文献】
1. Walker F，Webb G. Congenital coronary artery anomalies: the adult perspective. Coronary Artery Disease. 2001,12
: 599-604
2.Yamanaka O, Hobls RE. Coronary artery anomalies in 1236595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn.1990,21:28-30
3.Rigatelli G, Docali G, Rossi P，et al. Congenital coronary artery anomalies angiographic classification revisited. Int J Cardiovasc Imaging. 2003,19(5):367-9
4. Rigatelli G, Docali G,Rossi P, et al. Validation of a clinical- significance -based classification of coronary artery anomalies. Angiology. 2005,56(1):25-34
5.Serota H, Barth CW, Seuc CA, et al. Rapid identification of the course of anomalous coronary arteries in adults: The “dot and eye” method. Am J Cardial, 1990, 65:891-898
6.Basso C, Maron BJ, Corrado D,et al. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in competitive young athletes. J Am Coll Cardiol.2000,35:1493-1501
7.Schwartz ML, Jonas RA, Colan SD. Anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery: recovery of left ventricular function after dual coronary. repair. J Am Coll Cardiol.1997,3: 547-553
8.Rigatelli G，Gemelli M, Zamboni A, et al. Are coronary artery anomalies an accelerating factor for coronary atherosclerosis development? Angiology.2004, 55(1):29-35
编辑：蓝色幻想
【关键词】冠状动脉起源异常；急性心肌梗死；回顾性分析
随着冠状动脉造影检查技术的广泛开展，各种先天性冠状动脉畸形的检出及其临床意义的评价受到重视。笔者回顾我院1543例成年患者冠状动脉造影资料，分析国人冠状动脉起源畸形的类型及其检出频率。
1 对象与方法
1.1 对象：1997年7月－2O06年2月在我院内科心导管室接受择期或急诊冠状动脉造影患者1543例，男982例，女561例，年龄l8～83岁，平均（61.2±19.6）岁。
1.2 方法：常规采用Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影。对于双侧股动脉严重迂曲者，采用穿刺挠动脉方法进行，造影结果由2名以上从事心导管检查经验丰富的医师共同判断。
2 结果
发现4例冠状动脉起源畸形，均为右冠状动脉（right coronary artery, RCA）起源畸形，造影检出率为0.26％。男2例，女2例，年龄：68.8±5.7岁，均为急性心肌梗死患者，胸痛病史0.5～12年，伴有高血压病史2例，糖尿病病史1例，高血脂病史3例，吸烟病史2例。中医证候分析2例为气虚血瘀型，另2例为气虚痰瘀型。冠脉造影示右冠状动脉起源于左冠状动脉窦2例，右冠状动脉起源于左主干2例。1例靶血管病变为RCA，由于无合适指引导管，无法进行PCI术，建议患者行冠状动脉搭桥治疗，患者家属拒绝，予内科保守治疗；3例靶血管为前降支（left anterior descending，LAD），均成功进行血运重建治疗，RCA均有斑块或病变，狭窄程度为30～70％。经8.5±6.6月随访，4例患者术后恢复良好，活动后无心绞痛发作。
3.讨论
冠状动脉畸形（coronary artery anomalies，CAA）是一种少见的先天性疾病，包括冠状动脉起源和分布异常，冠状动脉的支数异常、冠状动静脉瘘，其发生率为0.46～1.55%，而冠状动脉起源畸形的造影阳性率0.5-1.0%[1]。Yamanaka[2]回顾126595例冠脉造影，发现CAA的检出率为1.3％，其中RCA起自左冠窦（the right aortic sinus of Valsalva，RASV）的发生率为0.11%，左主干（left main coronary artery，LMCA）和前降支源自RASV发生率为0.05%。Rigatelli G[3]则报道了5100例冠状动脉造影术，发现1.21％的患者有冠状动脉畸形，其中46.7％为冠状动脉起源异常（coronary artery origin anomalies，CAOA），2例为右冠状动脉起源于左冠状动脉窦（0.04％）。本研究中RCA起源异常的发生率为0. 26％，高于文献报道发生率。
根据CAA是否影响心肌灌注，又可将其分为对心肌灌注无影响、相对比较良性、对心肌灌注有潜在影响和有影响的畸形。对心肌灌注有影响的畸形主要有左主干起源于右冠状窦、右冠状动脉起源于左冠状窦、冠状动脉起源于肺动脉、冠状动脉瘘、冠状动脉先天性闭锁等。畸形的冠状动脉走行径路是影响冠状动脉灌注与否的决定因素，如左主干起源于右冠状窦，若在室间隔内走行或在主动脉后绕行，一般不会影响灌注，但若从主动脉与肺动脉之间穿行，则因两大血管的搏动挤压而严重影响心肌灌注，出现心肌缺血、心律失常，甚至猝死，是年轻患者发生心脏性猝死的原因之一，特别是在运动时危险性更高，死亡率最高可达82％[4]。右冠状动脉起源于左冠状窦也同样具有较高的猝死危险，因为畸形的右冠状动脉只能在主动脉和肺动脉之间穿行，严重影响灌注，故有人主张年轻患者冠状动脉造影一旦发现这两种畸形，就应预防性作冠状动脉旁路移植手术, 然而对于年老而临床无心绞痛者，是否外科手术治疗尚有争论，有人认为年龄大患者的主动脉和肺动脉硬化，顺应性差，因而走行期间的冠状动脉受挤压而影像心肌灌注的可能性小[5]。一项关于运动员的猝死的回顾性研究[6]报道，23例为LMCA起源于右冠状动脉窦，4 例为RCA起源于LASV, 27例患者均在剧烈运动期间或其后猝死，9例在猝死前有运动后晕厥或胸痛症状，而他们的ECG、运动试验、超声心动图检查均正常，如何能早期发现、筛选具有猝死危险的CAA患者还有待于进一步探索。
冠状动脉从肺动脉起源的发生率仅为0.011％[2]，然而对于血流动力学具有更大的影响，90％以上的此类病例为左冠状动脉从肺动脉起源，左右两侧冠状动脉均从肺动脉发出罕见。动脉血从冠状动脉流向心肌，然后从畸形的冠状动脉回流至肺动脉，因而存活过婴儿期的患者多有广泛的冠状动脉间的侧支循环，正常和畸形的冠状动脉都扩张，而畸形血管供应的心肌将缺血，患者常发生心绞痛、AMI和心力衰竭，90％在新生期即致死，极少在成年期发现，手术为唯一的治疗方法[7]。
在本研究4例冠状动脉起源畸形患者均为AMI，1例RCA为靶血管，余3例RCA均有病变，狭窄程度为30～100％，CAA会否增加冠状动脉粥样硬化的进展值得我们进一步探索。国外有作者报道通过回顾性分析发现CAA并未增加冠状动脉粥样硬化的进展和冠心病事件的发生率，然而我们的研究初步发现CAA会增加畸形血管或非畸形血管的血栓事件发生率。CAA会否促进冠状动脉粥样硬化的进展、甚至增加急性心肌梗死的发生率，我们期待着更多的临床研究报道。
总之，鉴于某些冠脉畸形可导致严重的临床后果，临床医师应加深对冠脉畸形的认识，并根据冠脉畸形的种类、临床表现制定相应的治疗策略。
【参考文献】
1. Walker F，Webb G. Congenital coronary artery anomalies: the adult perspective. Coronary Artery Disease. 2001,12
: 599-604 2.Yamanaka O, Hobls RE. Coronary artery anomalies in 1236595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn.1990,21:28-30
3.Rigatelli G, Docali G, Rossi P，et al. Congenital coronary artery anomalies angiographic classification revisited. Int J Cardiovasc Imaging. 2003,19(5):367-9
4. Rigatelli G, Docali G,Rossi P, et al. Validation of a clinical- significance -based classification of coronary artery anomalies. Angiology. 2005,56(1):25-34
5.Serota H, Barth CW, Seuc CA, et al. Rapid identification of the course of anomalous coronary arteries in adults: The “dot and eye” method. Am J Cardial, 1990, 65:891-898
6.Basso C, Maron BJ, Corrado D,et al. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in competitive young athletes. J Am Coll Cardiol.2000,35:1493-1501
7.Schwartz ML, Jonas RA, Colan SD. Anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery: recovery of left ventricular function after dual coronary. repair. J Am Coll Cardiol.1997,3: 547-553
8.Rigatelli G，Gemelli M, Zamboni A, et al. Are coronary artery anomalies an accelerating factor for coronary atherosclerosis development? Angiology.2004, 55(1):29-35
编辑：蓝色幻想
作者: doctorwang2005
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