12导联心电图诊断室性心动过速（一）
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| 发布日期: 2007-03-19 20:33 | 文章来源: 丁香园 |
关键词:
心电图
12导联
室性心动过速
Brugada宽QRS波心动过速
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c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。产生奇异QRS波模式的疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病。这种情况只占宽QRS波心动过速的很小部分，但在修补后先天性心脏病成年期和寿命延长的严重心肌病患者中发生率较高。这种情况少见但属于重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于掌握良好的病史和临床上强烈怀疑这些特殊的疾病。
个人体会：其实我们的园子里有不少先心病人术后有些甚至是数年后发生宽QRS波心动过速的病例和图纸，大家可以去复习一下。
d.电解质或药物引起的非特异性QRS波增宽——除了药物影响（普鲁卡因酰胺和其他IA或IC类抗心律失常药物、胺碘酮等），高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致QRS波增宽，使窄QRS波心动过速转变为宽QRS波心动过速。这是少见而重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于良好的病史采集和临床高度怀疑。高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长。
个人体会：这段介绍了一个心电图鉴别诊断的小技巧——高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长，希望大家掌握并与有关心电图对照学习。
e.心室起搏——尽管心室起搏患者可以出现心室率＞100bpm的宽QRS波心动过速，但起搏信号通常易于识别（尖峰），因此可以明确节律。然而，一些病人起搏器信号非常小，起搏时不能明确识别节律。这种相对不常见的宽QRS波心动过速原因因起搏器技术（电压正好调节在阈值之上，等等）的不断发展变得有些常见。
在所有鉴别诊断宽QRS波心动过速的研究中，最主要的原因是室性心动过速（高达80％），其次是室上性心动过速伴差异性传导，其他诊断占小部分。从临床的角度看，主要的鉴别诊断在于室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。在大部分其他诊断中，QRS波与典型的差异性传导形式不同。因此建立正确宽QRS波心动过速诊断的一个方法是提出这样一个问题：“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”如果回答是，可能是室上性心动过速；如果不是，节律可能是室性心动过速和其它依赖于临床背景可能的诊断（起搏器、疑诊高钾或药物效应等等）。
个人体会： “QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”这个问题是一个简单判断室上性心动过速伴差异性传导的方法，但也有例外，所有这个问题是一个重点，但也不是100％正确。因为心室除极波形还依赖于心脏的立体空间和解剖。
【心电图】
已有一些鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速的心电图标准。在临床急诊环境下我们难以回忆这些标准；然而，一旦我们回想起这些诊断标准的基石——QRS波形态与差异性传导是否一致？就可以较为容易的“重建”这些标准并运用之。先前的研究发现这些标准的敏感性和特异性多变而且一些研究纳入病例相对较少。以下为最新研究的一个系列：650例宽QRS波心动过速病例，并依次重新评估了已建立标准的准确性。每一个病例均有诊断明确的电生理研究；心电图来自385名病人（279名男性，79％），年龄9～89岁（平均53±19岁），54％有器质性心脏病（38％有心肌梗死病史，13％有心肌病，2％为先心病修补术后）。在这个系列中，473例宽QRS波心动过速诊断为室性心动过速（73％），132例（20％）为室上性心动过速伴差异性传导，6例（＜1％）为室上性心动过速伴基础QRS波异常，2例（＜1％）为心室起搏伴难以识别的起搏信号；这个系列中无一例电生理研究证实的宽QRS波心动过速是室上性心动过速伴药物/电解质紊乱产生的。预激室上性心动过速的比例在健康的宽QRS波心动过速病人中应该较高一点，但我们的病人未发现此类患者。
接下来我们讨论已建立的诊断宽QRS波心动过速的标准，特别是它们鉴别室上性心动过速伴差异性传导与室性心动过速的能力。
个人体会：从这个最新的系列我们可以看出，宽QRS波心动过速最常见的原因仍是室速，这是大家需要牢记的一点基础知识。
1）QRS波间期——已经注意到大部分室上性心动过速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期≤140ms，左束支阻滞时可达160ms。因此，QRS波宽度大于以上标准时较少可能为室上性心动过速伴差异性传导，更有可能为室性心动过速的诊断。正如上面提到的，药物效应非特异性增宽QRS波可降低这个规则的价值。无器质性心脏病患者发生室性心动过速时或器质性心脏病患者室性心动过速最早激动室间隔时QRS波可以相对较窄（甚至＜120ms）。最新研究统计的室上性心动过速伴差异性传导病人中，QRS波平均值（±标准差）为136±18ms（而室性心动过速为166±38ms，P＜0.001）；58％室上性心动过速伴差异性传导QRS波间期≤140ms，而室性心动过速为125/473例26％；因此，74％室性心动过速QRS波间期＞140ms。此外，室上性心动过速伴差异性传导病例中只有21％QRS波间期＞160ms，而室性心动过速为64％。
个人体会：在重新阅读原文时，我发现原文在统计学上存在一些小的瑕疵，但并不影响该文对我们的巨大帮助。从心电图的第一个标准看，QRS波间期有一定诊断价值，QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断，但至少在140ms和160ms这两个参数都不是100％正确。室速和室上性心动过速伴差异性传导的QRS波宽度有很多的重叠，个人认为不能是一个较好的指标。
个人体会：其实我们的园子里有不少先心病人术后有些甚至是数年后发生宽QRS波心动过速的病例和图纸，大家可以去复习一下。
d.电解质或药物引起的非特异性QRS波增宽——除了药物影响（普鲁卡因酰胺和其他IA或IC类抗心律失常药物、胺碘酮等），高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致QRS波增宽，使窄QRS波心动过速转变为宽QRS波心动过速。这是少见而重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于良好的病史采集和临床高度怀疑。高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长。
个人体会：这段介绍了一个心电图鉴别诊断的小技巧——高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长，希望大家掌握并与有关心电图对照学习。
e.心室起搏——尽管心室起搏患者可以出现心室率＞100bpm的宽QRS波心动过速，但起搏信号通常易于识别（尖峰），因此可以明确节律。然而，一些病人起搏器信号非常小，起搏时不能明确识别节律。这种相对不常见的宽QRS波心动过速原因因起搏器技术（电压正好调节在阈值之上，等等）的不断发展变得有些常见。
在所有鉴别诊断宽QRS波心动过速的研究中，最主要的原因是室性心动过速（高达80％），其次是室上性心动过速伴差异性传导，其他诊断占小部分。从临床的角度看，主要的鉴别诊断在于室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。在大部分其他诊断中，QRS波与典型的差异性传导形式不同。因此建立正确宽QRS波心动过速诊断的一个方法是提出这样一个问题：“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”如果回答是，可能是室上性心动过速；如果不是，节律可能是室性心动过速和其它依赖于临床背景可能的诊断（起搏器、疑诊高钾或药物效应等等）。
个人体会： “QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”这个问题是一个简单判断室上性心动过速伴差异性传导的方法，但也有例外，所有这个问题是一个重点，但也不是100％正确。因为心室除极波形还依赖于心脏的立体空间和解剖。
【心电图】
已有一些鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速的心电图标准。在临床急诊环境下我们难以回忆这些标准；然而，一旦我们回想起这些诊断标准的基石——QRS波形态与差异性传导是否一致？就可以较为容易的“重建”这些标准并运用之。先前的研究发现这些标准的敏感性和特异性多变而且一些研究纳入病例相对较少。以下为最新研究的一个系列：650例宽QRS波心动过速病例，并依次重新评估了已建立标准的准确性。每一个病例均有诊断明确的电生理研究；心电图来自385名病人（279名男性，79％），年龄9～89岁（平均53±19岁），54％有器质性心脏病（38％有心肌梗死病史，13％有心肌病，2％为先心病修补术后）。在这个系列中，473例宽QRS波心动过速诊断为室性心动过速（73％），132例（20％）为室上性心动过速伴差异性传导，6例（＜1％）为室上性心动过速伴基础QRS波异常，2例（＜1％）为心室起搏伴难以识别的起搏信号；这个系列中无一例电生理研究证实的宽QRS波心动过速是室上性心动过速伴药物/电解质紊乱产生的。预激室上性心动过速的比例在健康的宽QRS波心动过速病人中应该较高一点，但我们的病人未发现此类患者。
接下来我们讨论已建立的诊断宽QRS波心动过速的标准，特别是它们鉴别室上性心动过速伴差异性传导与室性心动过速的能力。
个人体会：从这个最新的系列我们可以看出，宽QRS波心动过速最常见的原因仍是室速，这是大家需要牢记的一点基础知识。
1）QRS波间期——已经注意到大部分室上性心动过速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期≤140ms，左束支阻滞时可达160ms。因此，QRS波宽度大于以上标准时较少可能为室上性心动过速伴差异性传导，更有可能为室性心动过速的诊断。正如上面提到的，药物效应非特异性增宽QRS波可降低这个规则的价值。无器质性心脏病患者发生室性心动过速时或器质性心脏病患者室性心动过速最早激动室间隔时QRS波可以相对较窄（甚至＜120ms）。最新研究统计的室上性心动过速伴差异性传导病人中，QRS波平均值（±标准差）为136±18ms（而室性心动过速为166±38ms，P＜0.001）；58％室上性心动过速伴差异性传导QRS波间期≤140ms，而室性心动过速为125/473例26％；因此，74％室性心动过速QRS波间期＞140ms。此外，室上性心动过速伴差异性传导病例中只有21％QRS波间期＞160ms，而室性心动过速为64％。
个人体会：在重新阅读原文时，我发现原文在统计学上存在一些小的瑕疵，但并不影响该文对我们的巨大帮助。从心电图的第一个标准看，QRS波间期有一定诊断价值，QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断，但至少在140ms和160ms这两个参数都不是100％正确。室速和室上性心动过速伴差异性传导的QRS波宽度有很多的重叠，个人认为不能是一个较好的指标。
作者: 浅浅阳光
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