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3.2. 患者的进一步评价
一旦确定导致发生心力衰竭器质性异常的性质与原因，医师们在初诊和之后的随诊中应当重点对患者进行临床评估。这种临床评估应当发现症状和其功能结果，并且只要可能，应当评估疾病进展和死亡的短期与长期危险性。这种对患者临床状况的进一步评估，对于选择适当的治疗和监测疗效非常重要。

3.2.1. 功能评价
初诊和随诊期间，医师们应当询问日常活动中发生的并且可以损害患者功能状态的症状类型、严重程度和持续时间。与一般询问患者的有关症状相比，询问有关完成某一项运动的能力可以提供更多的信息，因为许多患者减少其运动量来减轻不适。对于运动轻度受限的患者，应当询问有关连续穿衣服、淋浴或盆浴、爬楼梯或完成日常家务劳动的能力，因为完成某一特殊运动能力的变化，一般与临床状态或过程发生明显变化有关。这些询问最好应当与直接观察患者在门诊散步或上楼时的状况结合起来。

有许多不同的方法已经应用于对心力衰竭功能受限程度的分级。应用最广泛的标准是NYHA功能分级，但是这种分级系统在观察者之间有很大的差异，并且对运动能力出现的重大变化并不敏感。这些限度可以通过正规的运动耐量试验予以克服。测量患者6分钟能够步行的距离，对于预后具有意义，但是行走距离的一系列变化与临床状况并不呈平行关系。极限量运动试验以及测量耗氧峰值，已经应用于可能做心脏移植的患者，它可以确定致残程度，并且帮助制订运动处方，但是尚未确立它在心力衰竭患者一般处理中的价值。

3.2.2. 容量状态评价
医师们在初诊和每次随诊检查时评估心力衰竭患者的液体或容量状态的非常重要的。这种评估在确定需要利尿治疗和发现钠过剩或缺失（可限制用于治疗心力衰竭药物的有效性和降低其耐受性）起着重要作用。体格检查是评估心力衰竭患者液体潴留及其严重程度的第一步。每一次就诊时，医师应当记录患者的体重、坐位与立位血压、颈静脉充盈的程度及其对腹部压力的反应、脏器充血及其严重程度（肺部罗音和肝肿大）、腿、腹部、骶前或阴囊等周围性水肿的程度和腹水情况。

容量负荷过重最可靠的体格检查体征是颈静脉充盈[41-43]。许多左心压力慢性升高的患者卧位或有腹部压力（肝颈回流征）时可出现右心压力升高[44]。对多数周围性水肿的患者，也应当考虑有容量负荷过重，但是非心源性水肿的可能性可限制该体征在某些患者的应用。相反，多数慢性心力衰竭患者并没有肺部罗音，即使在左心充盈压明显升高的终末期疾病患者。出现罗音一般反映了心力衰竭发生迅速，而不是容量负荷过重的程度。事实上，许多慢性心力衰竭的患者在没有外周水肿与罗音时就有血管内容量负荷过重。应用碘131标记白蛋白的研究显示这种方法识别可识别出50%临床方法未能识别的血管内容量负荷过重的患者[45]。评价液体状态短期变化的最好方法是测量体重的变化，但长期随访体重就不再那么可靠了，因为许多患者会有非液体体重的增加或一些患者随着疾病的进展，丧失骨骼肌质量和身体的脂肪（心性恶液质）。

大多数有容量负荷过重临床表现的患者，即使心脏功能严重受损，并不表现灌注不良。灌注不良的临床体征在心排血量严重和/或突然降低时最为明显。提示心排血量严重减少的线索包括脉压差变小、四肢冰冷、神志改变、陈-施呼吸、静息时心动过速、血尿素氮与血肌酐不成比例。对于心力衰竭的肾功能不全尚缺乏认识，可能是心脏与肾脏相互作用介导的结果，而并非完全与心功能降低有关[19]。

3.2.3. 实验室评价
心力衰竭患者应当常规监测血清电解质和肾功能，尤为重要的是连续测量血清钾的浓度，因为低钾血症是应用利尿剂治疗的最常见的副作用，并且可以导致致命性心律失常和增大洋地黄中毒的危险性，而高钾血症可使ACEI、ARBs和螺内酯的治疗复杂化。肾功能恶化可能需要调整利尿剂、RAAS拮抗剂、地高辛或非心脏药物的剂量。发生低钠血症或贫血是疾病进展的征象，与预后不良相关。

血BNP水平与用NYHA评价的心力衰竭的临床程度平行，住院患者的BNP水平高，并且随着强化的治疗会降低（见3.1.3.2.节 BNP）[20]。但对于患者的个体治疗，不能根据BNP的水平作为调整药物治疗的靶点，许多已应用最佳药物治疗剂量的患者BNP水平仍很高，还有一些患者尽管心力衰竭进展但BNP水平在正常范围。应用测量BNP水平来指导药物的滴定并不能比达到临床研究证实的延长生命的药物靶剂量更能改善患者的预后[44]。正在进行的研究将有助于确定BNP的系列测定对于心力衰竭诊断与治疗的作用。

在治疗慢性心力衰竭中，不主张做系列胸部X线检查。尽管一般认为心胸比可反映心脏扩大这一心力衰竭的特征，但是心影扩大主要反映了右心室容量的变化而不是左心室功能的变化，因为右心室构成X线平片上扩大心脏的主要边缘部分。同样，胸片评估肺血管充盈变化的敏感性太低，仅能发现较显著的液体变化[47]。

当患者临床状态有明显变化时，重复性EF评估是有用的，尽管大多数患者的治疗方案不会因为EF的改善或恶化而改变，但这对患者的未来关注是很重要的。EF改善提示患者从先前的状态恢复（如病毒性心肌炎或甲状腺功能减低），或是慢性心力衰竭患者的治疗后；EF的恶化可反映疾病的逐渐进展或新发事件，如再发心肌梗死。不主张常规频繁、规律或间断地评估EF。

在处理心力衰竭中，定期有创或无创血流动力学测量的价值尚不清楚。选择应用治疗心力衰竭的药物，多数是根据其改善症状或存活的能力，而不是根据其对血流动力学的影响。选择这些药物的初始剂量和靶剂量，是根据对照研究的结果，而不是根据它们带来的心排血量或肺楔压的变化。然而，有创的血流动力学测量，可以帮助确定容量状态，鉴别心力衰竭与诸如肺疾病和败血症这类可导致循环状态不稳定的疾病。通过一根肺动脉导管测量心排血量和肺楔压来确定肺血管阻力，也已经应用于顽固性心力衰竭患者，确定是否适合心脏移植。心排出量还可通过无创方法测定。

3.2.4. 预后评估
尽管医师们和患者们都对确定某一具体心力衰竭患者的预后感兴趣，但是只能在人群而不是在个体患者中可靠地确定存活。但这些关于预后评价的努力将有助于患者及其家庭制订计划，也可帮助识别可考虑行心脏移植或机械装置的患者。

临床变量的多变量分析有助于确定影响存活的重要的预测因子，并已经建立实用的预后模型[48]。LVEF降低、NYHA状态恶化、低钠血症的程度、最大氧耗量的降低、血球压积降低、12导联心电图QRS增宽、慢性低血压、静息时心动过速、肾功能不全、对常规治疗不耐受和顽固性液体负荷过重是公认的预后主要因子，尽管联合这些因子的模型尚未广泛应用于临床实践[49,50]。尽管神经体液因素的循环水平升高也与高死亡率相关，但是不主张常规测定去甲肾上腺素或内皮素，因为这些检查不易实施，并对临床治疗帮助不大。但BNP水平升高可预测心力衰竭的高危与MI后的其他事件，同样住院时的BNP水平升高可预测再住院与死亡。尽管如此，BNP的测量对于临床评估的辅助价值尚未确定。

由于过去10年心力衰竭的治疗有了很大的进展，过去的预后模型需要重新验证[51]，还需发展新的模型。多数高危患者的预后有改善，这使得选择心脏移植患者的过程发生改变[51]。常规应用动态心电图监测，做T波变化的分析、心率变异性测量及信号平均心电图尚未显示出对整体预后的有益价值，尽管动态心电图监测有助于ICD植入的决策[52]。

4．治疗

4.1. 有发展为心力衰竭高度危险的患者（阶段A）
建议

Ⅰ类
1．有发展为心力衰竭高度危险的患者，应根据目前的指南控制收缩压与舒张压。（证据：A）
2．有发展为心力衰竭高度危险的患者，应根据目前的指南控制脂质异常。（证据：A）
3．糖尿病患者（有发展为心力衰竭的高度危险）应根据目前的指南控制血糖。（证据：A）
4．避免增加心力衰竭危险的行为（如吸烟、酗酒和使用非法药物）。（证据：C）
5．控制室上性心动过速病人心室率或恢复窦性心律。（证据：B）
6．根据指南治疗甲状腺疾病。（证据：C）
7．定期评价心力衰竭的症状和体征。（证据：C）
8．对有动脉粥样硬化性血管疾病的病人，根据治疗指南进行二级预防。（证据：C）
9．对有很强心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人采用无创检查评价左室功能（如LVEF）。（证据：C）

Ⅱa类
1. 有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素的病人使用ACEI。（证据：A）
2. 有动脉粥样硬化性血管病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素的病人使用ARBs。（证据：C）

Ⅲ类
常规使用营养品预防结构性心脏疾病的发展。（证据：C）

不同阶段心衰的药物治疗见表3。许多增加结构性心脏病危险的情况或表现，在病人出现心脏结构异常证据前是可以被发现的。由于早期干预这些危险因素可以降低心力衰竭的危险，对这些病人的适当治疗可以及早减轻心力衰竭给社会和个人带来的危害。

 表3 心衰不同阶段的药物治疗

药　物         阶段A             阶段B          阶段C

ACEI   本那普利    高血压                    －            －   卡托普利    高血压，糖尿病肾病     心肌梗死后     心力衰竭   依那普利    高血压，糖尿病肾病     心力衰竭       心力衰竭   福辛普利    高血压                    －          心力衰竭   赖诺普利    高血压，糖尿病肾病     心肌梗死后     心力衰竭   莫昔普利    高血压                    －            －   哌道普利    高血压，心血管RF          －            －   奎那普利    高血压                    －          心力衰竭   雷米普利    高血压，心血管RF       心肌梗死后     心肌梗死后   群多普利    高血压                 心肌梗死后     心肌梗死后

ARBs   坎地沙坦    高血压                    －          心力衰竭   依普沙坦    高血压                    －             －   依贝沙坦    高血压，糖尿病肾病        －             －   氯沙坦      高血压，糖尿病肾病     心血管RF         －   奥美沙坦    高血压                    －             －   替米沙坦    高血压                    －             －   缬沙坦      高血压，糖尿病肾病     心肌梗死后     心肌梗死后，心衰

醛固酮受体阻滞剂   依普利酮    高血压                 心肌梗死后     心肌梗死后   螺内酯      高血压                     －         心力衰竭

β－受体阻滞剂   醋丁洛尔         高血压                －             －   阿替洛尔         高血压            心肌梗死后         －   倍他洛尔         高血压                －             －   比索洛尔         高血压                －         心力衰竭   喹酮心安         高血压                －             －   卡维地洛         高血压            心肌梗死后     心肌梗死后，心衰   拉贝洛尔         高血压                －             －   琥珀酸美托洛尔   高血压                －         心力衰竭   酒石酸美托洛尔   高血压            心肌梗死后         －   纳多洛尔         高血压                －             －   喷布洛尔         高血压                －             －   吲哚洛尔         高血压                －             －   普萘洛尔         高血压            心肌梗死后         －   噻马洛尔         高血压            心肌梗死后

地高辛               －                  －         心力衰竭

 注：RF-危险因素 

编辑：蓝色幻想