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出血和腹水是肝硬化最主要的二大并发症。顽固性腹水或肝肾综合征的病人不仅预后很差，而且也是食管曲张静脉出血的高危因素。肝衰往往合并肾功能障碍。在肝移植时代之前，Orloff 证实当病人出现黄疸、腹水、脑病和严重肌震颤四联症时，不管是否采用药物和手术治疗，1年内死亡率几乎达100％。
 
在失代偿期肝硬化病人，腹水的5年累积发生率达30％。一旦形成腹水，1年后存活率约50％，而代偿期的肝硬化病人1年存活率大于90％。顽固性腹水或肝肾综合征的病人预后特别差。另有研究发现肝硬化合并腹水的病人的1年存活率仅10％。出现明显黄疸时，平均存活期仅4个月。

虽然腹水的治疗并不会明显改善存活率，但腹水的治疗是重要的。这不仅可改善肝硬化病人的生存质量，而且可以治疗原发性细菌性腹膜炎，这是肝硬化病人的最危险的并发症之一，无腹水的病人不会发生。肝硬化病人出现腹水是肝移植的指证之一，肝移植是腹水和其并发症的最彻底的治疗措施。

腹水是由于肝窦高压和钠潴留所致。只有肝静脉压力梯度超过10～12mmHg时才可能形成腹水。当肝窦静水压增加和因低蛋白血症减少血清胶体渗透压，导致肝淋巴液从肝窦腔进入腹膜腔。肝硬化病人因外周血管扩张，导致有效血容量减少，激活了内源性抗利尿激素和缩血管系统，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，导致水、钠潴留。

1．达到负钠平衡

钠潴留是腹水形成的主要机制之一，因此治疗的主要目标是达到负钠平衡，即钠的排出应超过摄入。限制钠的摄入是最简单的措施。10％～20％的病人通过低盐饮食和卧床休息就可以排除腹水。

绝大多数腹水病人需要应用利尿剂，特别是中度至重度的腹水病人，限制钠不足以达到负钠平衡。肝硬化病人钠潴留主要是由于增加远曲小管钠的重吸收。因此，应使用作用于远曲小管的利尿剂如螺内酯Spironolactone。

利尿剂治疗可引起许多并发症，其中最常见的并发症是由于血管内容量耗竭引起肾功能受损、低钠血症和肝性脑病。
螺内酯的不良反应多与它的抗雄激素活性有关，主要是痛性男性乳腺发育。最近的双盲对照试验表明，雌激素拮抗剂tamoxifen，20mg，一日二次，可用于治疗肝硬化病人的痛性男性乳腺发育。

2．去除腹腔内水分和扩充血容量

最古老的腹水治疗法是用针从腹腔内抽腹水。50年前，大量放腹水（Large-volume paracentesis ，LVP）是肝硬化腹水的首选治疗措施。随着利尿剂的应用而停用此疗法，而且由于有一些因低血压和肾衰导致死亡的报道。至1980年中期，放5L腹水对全身血液动力学和肾功能无有害影响。临床试验证实，每天放5L腹水，同时静脉输注清蛋白，可以很快导致腹水消退，并降低并发症。据报道肾功能受损的发生率仅3％，低钠血症和脑病发生率各为8％。
肝硬化腹水病人输入清蛋白，目的在于提高血管内胶体渗透压，但是其主要作用在于纠正因限制钠盐而降低了的动脉容量。临床试验证实，抽腹水输清蛋白组与不输清蛋白组，在治疗效果上一样有效，但未同时补清蛋白组有较高的低钠血症和肾功能受损的发病率，其血浆中肾素活性和醛固酮浓度明显提高，表明抽放腹水不输清蛋白使动脉有效容量下降，又称为腹腔穿刺放腹水后循环功能障碍(postparacentesis circulatory dysfunction，PCD)，表明LVP应同时扩充血容量。
尽管清蛋白价格昂贵和来源紧缺，但血浆扩充剂仍是首选的，根据大规模多中心临床试验研究，清蛋白使抽放腹水循环功能障碍的发生率降低至18％，而血浆人工制品聚明胶肽则为38％，右旋糖酐34％。PCD是指放腹水后第6天血浆肾素活性增加，表明动脉血容量下降，而且不会自动恢复，当发生PCD时，腹水可迅速再形成，其平均存活期明显低于无PCD的病人（7比10个月）。血液动力学研究表明，当发生PCD时平均动脉压力和全身血管阻力明显减少，比不发生PCD的病人明显下降，并表明肾素与全身血管抵抗力的改变呈反比。清蛋白可较好地纠正抽放腹水后的低血容量，因它能提供较高的胶体渗透压和较长的半衰期。
腹膜静脉分流(PVS)是另一种形式的去除腹水和恢复血管内容量的方法，可在局麻下进行。PVS因腹水成分相当于血浆扩充剂，可排除腹水，并提高对利尿剂的反应，可明显抑制肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和抗利尿激素的活性，表明循环状态获纠正。不幸的是，PVS一年的阻塞率可达50％，阻塞的原因主要由于纤维蛋白沉积在瓣膜，或静脉襻血栓性阻塞，PVS还可导致致死性的并发症，如感染、弥漫性血管内凝血、促进曲张静脉破裂出血或心衰，以及肠梗阻等。

3．缓解肝窦高压和扩充血管内容积

因肝窦高压是腹水发病机制中的重要因素，因此可降低肝窦压力。门腔侧侧分流可降低门静脉和肝窦床的压力，减少肝脏和内脏淋巴的形成，门腔分流还可增加尿钠排出量，使抗利尿系统恢复正常，表明其循环状况获改善。这是由于将淤滞在内脏循环的血液回输入血管内，分流后回到体循环。因此，侧侧门腔分流术不仅可降低肝窦压，而且可恢复减少了的有效动脉容量（这是钠潴留的原因）。门腔分流术对利尿剂无效的腹水病人有很高的死亡率，因此侧侧分流术不宜用于治疗腹水，特别是当前已有降低肝窦压力的非手术疗法。TIPS是一种非手术方法，在生理上类似于侧侧门腔分流术。TIPS可增加尿钠排泄和消除腹水。

4．纠正外周血管的扩张

全身循环产生过多NO是导致肝硬化病人血管扩张和钠潴留的主要原因。长期使用NO阻断剂给肝硬化门静脉高压大鼠可使血管扩张加剧，并减少内源性活性物质的释放，同时引起钠、水排泄增加。在实验性肝硬化模型中应用NO抑制剂，可恶化肝功能，NO拮抗剂在实验动物的应用受到限制，其他周围血管收缩剂可纠正腹水病人周围血管的扩张。
Ornipressin是血管加压素的同功异质体，是一种强的血管收缩剂，它的优点是对冠脉循环仅有很弱的收缩作用，并有弱的抗利尿作用。对肝硬化合并腹水的病人短期静脉输注ornipressin可明显改善全身和肾脏的血液动力学状况，又可增加钠的排泄。本研究进一步证实了血管扩张和低血容量在钠潴留中的意义。
皮下注射octreotide也可以引起周围血管收缩。Midodrine是α-肾上腺素能药物，能作用于外周的α-受体，引起血管收缩，还具有能口服的优点。15mg口服即可明显增加肝硬化腹水病人的平均动脉压和恢复肾功能。随着全身血液动力学的改善，可明显降低血浆肾素活性并增加钠的排泄。

5．纠正外周血管扩张和扩充血容量

配合外周血管收缩剂的应用，同时扩充血容量，可协同改善动脉的血容量。肝肾综合征（HRS）病人具有明显的血管扩张和有效容量的减少，尤其适用这种联合用药法。HRS单独应用血管收缩剂或单独输血浆扩充剂（如输入清蛋白），均无治疗效果。与此对照，16例HRS病人采用联合疗法，即静脉内输入ornipressin，配合使用清蛋白血浆容量扩充剂，共15天，可明显改善肾功能。使全身血管过度收缩恢复正常并明显增加肾血浆流量和肾小球滤过率。可明显减少血浆肾素活性。这一疗法在推广之前还有待进行大规模随机对照研究。


编辑：bluelove