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针对已发布的大鼠肝移植过程图，现将相关的讨论整理做为后续，以舐读者——

丁香园[大哥哥]：

大鼠原位肝移植术是一种非常精细的显微外科操作。它是一个多步骤、多环节、相互连续、相互联系的手术过程，其中供、受体任何一个步骤操作失误、错误均会导致手术的失败，影响大鼠术后的存活，甚至直接引起大鼠死亡。我们经过100对SD大鼠，接近1年的手术训练，较熟练的掌握了显微缝合技术和套管技术，才成功建立了上述大鼠原位肝移植动物模型。

训练时为节约经费，采用的是同基因SD大鼠肝移植，在排外了排斥反应对生存率影响的前提下，其死亡的原因众多，包括：麻醉过深、呼吸道堵塞、气胸、失血性休克、无肝期过长、静脉空气栓塞；术后48 h内死亡主要原因为：肝上下腔静脉漏血、腹腔内出血、无肝期过长；术后3-7d内死亡的主要原因是感染；术后存活7d以上者死亡主要原因为胆道并发症。具有明显的学习曲线，前40对，中40对，后20对的生存率分别为0%, 17.5%及85%。前期主要死亡原因为出血性休克及无肝期过长；中期主要死亡原因仍然是出血性休克及无肝期过长，但比例明显下降；后期死亡例数锐减，原因则为偶然因素所致。

供肝质量的好坏直接影响大鼠术后的存活时间。好的供肝应有最小的机械性损伤、最充分的灌洗、最短的冷缺血和热缺血时间。大鼠肝脏质脆，容易出血。Schemmer等报道，获取供肝时因人为的翻动，一方面可以激活KCs，KCs活化后释放多种细胞因子，造成局部微血栓形成，肝脏微循环障碍；另一方面，造成供肝呈高代谢状态，能量供应障碍，最终导致供肝再灌注后发生原发性无功（primary graft nonfunction）。为了减小对供肝的机械性挫伤，开腹后即经腰静脉全身肝素化，不仅可减少微血栓形成还能补充液体，保证肝脏的良好灌注；然后一次性逆时针方向游离肝周韧带，减少翻动肝脏，并用湿纱布保护肝脏，受体左膈下静脉位置较深，强行结扎，势必极度向下牵压供肝，造成供肝机械性损伤和微血栓形成，同时还容易造成肝上腔静脉撕裂，诱发大出血，导致供体迅速死亡，因此，此时暂不处理。然后游离肝下腔静脉时，由于其后方的右肾动脉与其外膜紧密粘连，此处是造成供体手术大出血的常见部位。因此应先于肝下腔静脉左侧分离结扎右肾动脉，然后在右肾静脉汇入下腔静脉处的下后方分离肝下腔静脉右侧的右肾动脉，并向下牵引，在两者之间游离右肾静脉后将其结扎切断。将肝下腔静脉向上牵开，小心钝锐结合将其与后方的右肾动脉分离。为使热缺血时间减少为零，我们采用腹主动脉灌注，掌握适当的灌洗量、速度和压力是灌洗成功的关键，缓慢均匀的灌洗是获取质地柔软、色泽均匀的高质量供肝的重要保障。最好采用微量输液泵持续灌注，控制输液速度为1ml/min,大鼠肝脏分叶较多而且游离，容易出现个别肝叶扭转，故灌洗前要将肝脏各叶完全复位，以免出现灌洗“盲区”。待供肝变为土黄色，即可结扎切断肝动脉，分离门静脉及胆道置管。胆道支撑管切勿插入过深，以免造成一叶及数叶胆汁流出受阻，造成远期受体死亡。在灌洗的同时还应向供肝的表面不停浇淋4℃的平衡盐溶液，直至供肝取出。切取供肝时紧贴腹腔面隔肌环即可，无需保留隔肌环，后者组织坚韧，不易被缝针穿透，造成缝合困难。加快修肝和受体手术时间尽可能的缩短冷缺血时间，不能让供肝直接接触大块冰块，以免造成肝脏组织撕裂。

大鼠原位肝移植与其他小动物器官移植相比，最大的难点便是无肝期的存在。Kamada提出无肝期的最长时间不能超过25min，否则大鼠很难存活。我们的经验也表明，无肝期的长短直接关系到手术的成败，前期移植失败的最主要原因即是无肝期过长所致，熟练的显微外科吻合技术和套管技术是缩短无肝期的有力保障。尤其是高质量迅速完成肝上腔静脉的吻合，是手术成功的最主要瓶颈之一。吻合易采用全层连续外翻缝合，先于两角处间断缝合悬吊，然后在经一侧角后壁由外向内进针连续缝合，先后壁后前壁。两角前、后壁交界处，菲薄的血管壁组织容易起皱而导致漏针，是造成开放后动物出血死亡的最常将原因，此时针距应较小，控制在0.5mm。前后壁缝合完毕，打结时收线均不能太紧，以使前后壁间的间隙闭合为宜，免造成血管腔狭窄，血流回流不畅。

研究表明，与无肝期相关的危险因素主要包括：（1）阻断门静脉和腔静脉会使全身回心血量锐减50%以上，降低心泵功能和心输出量，全身出现低血压状态；（2）钳夹肝上下腔静脉的同时钳夹了部分隔肌，造成呼吸运动障碍，抑制了呼吸；（3）低温状态下，肝细胞储钾能力下降，大量钾离子进入肝血管床。当开放门静脉和肝下下腔静脉时，高钾的内脏淤血和下半身淤血连同肝血管床的大量钾离子一起进入大循环；（4）随着内脏淤血时间的延长，肠道细菌移位产生大量内毒素随着门静脉的开放进入肝脏，激活KCs产生各种炎症介质，对供肝和肺造成损伤。以上损伤因素在短时间内发生，及其容易引起大鼠呼吸、心跳骤停。

大鼠一次失血量大于1ml即可出现失血性休克。因此，受体大鼠的适当补液对于顺利度过围手术期也非常重要。尤其应重视阻断门静脉后经门静脉左右分支穿刺注入5%的葡萄糖液1.5-2ml,不仅补充了晶体液，并可将肝内余血趋赶入体循环，达到自体输血的目的。同时，为减少冷缺血期肝脏组织内的高钾、酸性代谢产物的毒性作用，门静脉开放后，暂不开放肝上腔静脉，而是由肝下腔静脉流出血液1ml左右，再将其开放，并经肝下腔静脉补充0.5% NaCH03 1-2ml,以中和酸性代谢产物。此时，即可见大鼠呼吸深快，供肝颜色变为鲜红。术后大鼠虽即刻可以饮水，但最好术后2-4h再给予10%葡萄糖水，以免造成急性胃扩张，导致动物死亡。

丁香园[dhudhu ]：

提两点建议：
1.建议灌注前肝后多游离；
2.肝上下腔膈肌环多留点。 

丁香园[sunmx_85 ]：

分支处结扎后剪断，两端结扎线留作牵引，待供受体门静脉吻合时再在牵引固定状态下剪开受体门静脉，插入供体门脉套谈几点体会：

1.只能用吸入麻醉，麻醉面罩可用一个透明35毫米胶卷盒改制，它正好可以套在大鼠的嘴上，盒内末端松松的垫上一团棉花，侧壁打一小孔，用注射器经孔将乙醚滴在棉花上并控制麻醉深度，受体在无肝期可以不用麻醉。

2.可在腹腔干出口处上下端结扎腹主动脉，经腹主动脉---〉腹腔动脉—〉肝动脉灌注供肝，特点是易游离、易穿刺、易固定、易控制灌注压力。

3.供受体的血管保留：供体尽量远离肝（多保留血管），受体尽量近抵被切除的肝，这样，无论是在供肝修整还是吻合时都有充分的余地。

4.修肝装套管和套管法吻合时妥善固定套管或血管非常重要，可自行设计一些可以夹住套管柄的小器械进行固定。

5.受体门静脉在左右管，结扎吻合。

6.熟练、快捷、无纰漏，一气呵成地完成手术是保证成功的关键。输液、监护、围术期管理、术中纠正错误等等尝试都是徒劳的。

编辑：杉杉