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    最近几年，代谢综合征（MS）已被广泛认同是一个影响人类健康的超级重大卫生问题。理由如下：（1）国际糖尿病联盟（IDF）2005年估计，世界人口的1/4有MS[1-2]，这和美国第三次健康营养调查（NHANES Ⅲ）报告[3]的23.9%的患病率（美国人）甚相符合。（2）国际社会高度重视。首先是国际卫生行政指导机构，WHO于1999年率先提出了世界第一个MS的工作定义，2005年IDF也提出了MS的全球新的诊断标准[1-2]。同时，2003年初美国国会也将MS的核心问题，肥胖列入议案。另一方面世界另几大权威学术组组织，如美国心、肺、血液研究所（NHLBI）、美国心脏学会（AHA）、美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组（NCEP，ATPⅢ）、美国内分泌学院（ACE）、美国内分泌医师协会（AACE）、欧洲胰岛素抵抗研究组（EGIR）和中国糖尿病学会（CDS）等均相继提出了MS的诊断标准，而且MS诊断也已编入了国际疾病分类第9版临床修订版（ICD-9），编码为277.7。

    就在这样的背景下，2005年夏秋，欧美两权威学术组织，美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）发表了一个以Kahn等[4]署名的关于代谢综合征的联合声明。伴随此声明，EASD的机关杂志Diabetologia还发表了Gale的题为“代谢综合征的神话”（The myth of metabolic syndrome）的编辑部述评，试图推翻代谢综合征。这不但是对MS的严重挑战，而且也是对支持MS的国际学术界的严重挑战。当然，这并不是说对MS的认识已经一致了，不可以争论了。相反，如同其他学术问题一样，在MS 80余年的发展史中不同观点的争论始终存在，但这次争论的性质显然有别于前。要害是MS到底存在不存在？联合声明挑战的核心论点是：(1)综合征应有固定征状及其共同的病理基础或病因，而MS则否，广泛认同的胰岛抵抗病因说亦属可疑；(2)综合征的总危险性应大于其各成分危险性之总和，而MS则否；(3)所有诊断标准（定义）均缺乏科学性、严谨性；(4)MS预测糖尿病风险的价值不如糖尿病预测模型（Diabetes predicting model）8年预测值；预测心血管病又不如Framinghan危险记分。因此联合声明认为MS事实上是不存在的，是某些机构为了某种利益人为打造出来的，称其为神话，认为给千千万万的人贴上假定的事实上并不存在的MS标签对患者、社会都是一种极大的危害，呼吁临床医师和基层保健人员停止对MS一词的使用。不诊断、不处理MS，而是直接针对其各个危险因子，如肥胖、高血压、血脂异常、高血糖等进行处理就行了。

    一石激起千层浪。国际学术界对此反应强烈，一场激烈的论战序幕已经拉开。提出代谢综合征的国际权威学术机构，纷纷“接招”。

    美国内分泌学院（ACE）与美国临床内分泌医师协会（AACE）在自己的网站上发表立场声明[5]，首先表明坚持以下基本立场不变：(1)维持 2003年关于“胰岛素抵抗综合征（IRS）”的诊断标准；(2)强调胰岛抵抗仍然是促发心血管疾病（CVD）和2型糖尿病（T2DM）的主要因素，IRS的命名具有里程碑的意义，它提供了一个简单构架去支持代谢危险因子簇集的重要性；(3)坚持MS的诊断编码，即“ICD-9-277.7”；(4)在IRS的簇聚因子之间显然存在内在联系，即使IRS的病理生理尚未完全弄清，但综合征本身就意味着其未确定性（uncertinty），因此IRS的概念无论对临床医师或病人从应用方面来说都是十分有用的。希望医学界在此问题上进行一场健康的辩论。

    2005年10月，美国心脏学会和美国心肺血液研究所（AHA/NHLBI）也发表声明[6]，称仍然坚持其ATPⅢ（2001年）对MS的诊断的标准[7]及2004年对ATPⅢ标准的修订声明立场。重申MS是产生粥样硬化心血管病（ASCVD）及T2DM内源性危险因素的聚集。它并非由单一因素引起，个体组成成分亦有很大差异。降低心血管事件危险的主要靶目标是戒烟、降压、降低LDL-C，而MS则位居其次。MS的一线治疗应为生活方式的干预，无效时才考虑药物治疗。2005年声明对其2004年ATPⅢMS的诊断标准又作了订正，同意IDF意见，更加强调腹型肥胖的重要性。

    最近，Zimmet和Alberti[8]代表IDF发表了题为：“代谢综合征，远非神话，而多为病因学之谜——IDF立场”的长文，与ADA/EASD两学会联合声明进行了激烈争辩，对其核心论点进行了逐一批驳：（1）综合征是一组病理征状，为提示某种病理基础的表征，而非一种疾病，综合征即意味着其病因学基础的不确定性。T2DM的病理生理不是也未完全明确吗？可有谁否定T2DM的存在呢？因此，以MS病因不确定而否定其存在是无科学根据的。再者，胰岛素抵抗，X综合征，IRS以及MS的概念已为糖尿病学界接受及应用多年，最近更为心脏学界，临床及基层保健人员普遍接受与应用，现在来反对它，不是在开倒车吗？（2）针对MS诊断标准阈值确定的随意性和不科学的问题，IDF提出阀值的决定本身就具有随意性，何况MS的成分中多为连续变量。如果挑战MS阀值准确性，那么ADA关于糖尿病血糖定义的阀值为何又定期修改？事实上MS的诊断阀值也在不断修改之中，例如最近IDF及ATPⅢ均将亚洲人的腰围阀值作了修改。（3）针对MS是给千百万人强加的病症之说，IDF反驳说ADA不是也给千百万强加上“糖尿病前期”的病症吗？（ADA已撤销糖尿病前期之谓）。（4）关于MS预测心血管病危险性不优于其单个危险因素因而无用的问题，IDF认为Kahn等忽视了一个重要事实，即将现有CVD危险因素加起来也只能解释50%的心血管危险性，而现有的治疗至多也只降低心血管危险的50%。这就是说，还有50%的其他危险因素未能解决，而MS就恰恰是这些其他危险因素之一，将来是否可以用MS作为专一目标进行药物治疗是一个很值得研究的大问题。对危险性的预报，文章还指出ADA/EASD误解了MS的临床用途，混淆了两种危险预报。MS用以预测CVD及糖尿病的长期危险性，而用以预测绝对危险是不完善的，后者尚需进行预防性药物治疗确定。

    该文重申IDF立场：MS是临床医学中行之有效的概念。无论在立场上或MS诊断标准方面，IDF和ATPⅢ都有很大的一致性。坚持MS是保健人员用以检出和预防CVD及2型糖尿病危险因素的重要方法。IDF为保健人员提供了防病的最简单办法，只测量腰围就行了。MS的一线治疗目前仍为生活方式干预。欢迎关于MS的争辩，但须具有效平台。ADA/EASD联合声明无视MS的存在，其结果会在卫生工作者中造成混乱局面，并有害于对MS的认识，妨碍研究和研究经费的筹措，削弱临床科学家的信心，贻误治疗，是一种短视的表现。分析MS发展史IDF和其他学者指出，两学会之反代谢综合征似有“领地保护”之嫌[8-9]。

    世界另两大组织，WHO及EGIR尚未见表态。此外，世界各地的学者也纷纷参与这场辩论，正反两方面的意见都有[10-11]。

    笔者的基本立场是MS在其病因、机理及防治等方面确有不少问题，有待进一步研究解决，对它存在分歧意见不足为奇。但已积累的大量证据表明它是客观存在的，不应全盘否定。对它的重视，研究，防治是减少高危人群的CVD及糖尿病危险性，是好事，而非坏事。ADA的只单个地处理MS中的高血糖、、血脂异常等，而置MS于不顾等于“只见树木，不见森林”，即过去我们走过的“单病种防治”的模式。，而防治MS的共同危险因素，如中心性肥胖及胰岛素抵抗（尽管ADA否认）则能作到一网多防，收到既节约卫生资源，又获最大收益的作用[12]。

    上世纪40年代，当著名的糖尿病学家Joslin提出严格控制血糖可预防血管并发症的假说时遭到当时一些学者的冷潮热讽，甚至攻击他是医学反动派。争论一直延续了半个世纪。1993年DCCT结果最终证明了他的论断的正确性。
真理是越辩越明的，希望这场大辩论健康发展，促进而非妨碍对MS的研究和防治的进展。

参考文献
1.  International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Available at: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_ Metasyndrome_definition.pdf .Accessed Feb 26, 2005.
2.  Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome -- a new worldwide definition. Lancet. 2005;366:1059-1062.
3.  Frod ES, Giles WH. A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions. Diabetcs care, 2003, 26:575-81.
4.  Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2005;48:1684-1699.
5.  American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists: Reaffirmation of the 2003 ACE Insulin Resistance Syndrome (IRS) Position Statement. Available at: http://www.aace.com Feb 26,2006.
6.  Scott M.Grundy,James I.Ccleeman, Stephenen R.Daniels, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005; 112: 2735-2752
7.  Expert Panel on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486–2497.
8.  Paul Z. Zimmet,George Alberti, DPhil.The Metabolic Syndrome: Perhaps an Etiologic Mystery but Far From a Myth -- Where Does the International Diabetes Federation Stand? Medscape Diabetes & Endocrinology .2005; Oct11.
9.  Fogoros RN. Does metabolic syndrome exist? Available at: http://heartdisease. about.com/od/diabetesmetabolicsynd/a/metsynyn.htm. Accessed October 4, 2005.
10.  Cheta D. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes: Response to Kahn et al. Diabetes Care, 2006; 29(1): 176-177.
11.  Priya Kohli, Philip Greenland. Role of the Metabolic Syndrome in Risk Assessment for Coronary Heart Disease. JAMA. 2006; 295:819-821.
12.  李秀钧主编. 代谢综合征/胰岛素抵抗综合征，第2章，第5节,P27-30，第2版，人民卫生出版社，2006年

编辑：蓝色幻想