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患者，女，56岁。主诉：发热、呕吐、腹泻两天，精神萎靡半天。

现病史：患者两天前无明显诱因出现呕吐，呕吐胃内容物，一天前呕吐十余次，排稀便、一天三到四次，量不多，不含脓血，体温在37℃左右，出汗较多，口渴多饮，自服“罗红霉素”，入院当日始，腹泻停止，呕吐胃液，口渴加重，大汗，体温升至40℃，精神渐差。发病后进食甚少，偶有脐周疼痛，可自行缓解。无意识障碍和肢体活动障碍。

既往史：有糖尿病史、糖尿病肾病史、高血压史，发病前服用了在北京某糖尿病专科医院开的自配药（未有明确的双胍类使用史），青霉素类过敏史。

查体：T 40℃，P 134次/分，BP 180/110mmHg，R 20次/分，急性病容，神志清楚，精神萎靡，面色苍白。肺部未见异常。心率134次/分，律齐。腹软，脐周压痛（+/-），无反跳痛和肌紧张，肠鸣音亢进。生理反射存在，无病理反射。

辅助检查：血糖（随机）29.8 mmol/L，WBC 14.1 G/L，GRAN 88%，LYM 12%。尿常规：GLU3+，PRO2+，KET-。

诊断：1、糖尿病，糖尿病肾病（4期）、乳酸酸中毒（高度疑诊）；
2、胃肠型感染；
3、高血压3级（极高危）

诊疗经过：给予输入1500ml生理盐水+胰岛素+氯化钾后，急查电解质：K⁺3.77mmol/l，Na⁺133.6mmol/l，Cl ^-94.6mmol/l，Bun 14.5mmol/l，Cr 267vmol/l。复查血糖14.7 mmol/l。血压下降至150/100 mmHg，继续给予氧氟沙星抗炎，症状有所缓解。次日再次发热，症状加重，治疗无缓解。腹部B超：左肾少量积水，膀胱尿不多。19:00血糖9.5 mmol/l。转入上级医院查血钾升高（具体不详），血肌酐超过400，2日后死亡。

最终诊断：1、糖尿病，糖尿病肾病（4期）、乳酸酸中毒（高度疑诊） 、急性肾功能衰竭
2、胃肠型感染；
3、高血压3级（极高危）。

讨论：

糖尿病乳酸酸中毒目前较为少见的糖尿病急性并发症，但其死亡率较高。特点分析：

诱因：
1、糖尿病控制不佳。
2、糖尿病其他急性并发症：如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。
3、其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。
4、大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝肾疾病，还服用大量降糖灵时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。
5、其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。

诊断要点：
1、病史：糖尿病患者有用过量双胍类药物（降糖灵超过75 mg/d，二甲双胍超过2000 mg/d ）后出现病情加重；糖尿病病人有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药物；糖尿病患者出现多种原因休克，又出现代谢性酸中毒者，应高度怀疑本病。 2、有代谢性酸中毒呼吸深大、意识障碍等表现。
3、实验室检查：血乳酸增高；血PH值降低，血糖常增高；血酮体正常；血渗透压正常。

治疗：
1、病因治疗：为本病之关键，停用双胍类降糖药，消除其它诱因，纠正休克，改善心、肾功能。
2、补液和补充碱剂：需大量补充生理盐水（0.9%氯化钠）和碳酸氢钠（1.3%溶液），以纠正酸中毒，力争使血PH值先恢复到7.1以上，争取在2～8小时内使血PH值恢复正常，并继续予以维持。临床应根据血PH测定结果，不断调节碳酸氢钠的输入速度。
3、纠正循环衰竭：除了补充足够的液体外，必要时给予血浆和全血。纠正酸中毒时，不宜采用高渗碳酸氢钠溶液，以免碱化太快，抑制氧从血红蛋白分离，导致缺氧而加重酸中毒。在血管活性药物中，肾上腺素和去甲肾上腺素可使乳酸产生增多，应禁用，而异丙肾上腺素则无此不良作用。
4、胰岛素治疗：宜采用小剂量胰岛素静脉滴注，以降低血糖及纠正酸中毒。
5、补钾：为避免因补碱和胰岛素治疗后而致血钾下降，应酌情补钾。
6、美蓝治疗：乳酸性酸中毒严重者，可酌情给予静脉注射美蓝5 mg/kg，以促进乳酸脱氢氧化为丙酮酸。

在治疗过程中，要密切监测血PH值、乳酸、CO₂结合力、血糖、血钾等，同时监测血压、脉搏、尿量等，必要时测中心静脉压。本病的治疗关键在于：补液扩容、纠正酸中毒、抢救休克及针对病因治疗。

本例临床诊断符合，欠缺的是未见到大便常规、血气分析。治疗存在问题：1、补液可能不够；2、抗感染不够强；3、可用5%GS+RI；4、有条件可血透；5、纠酸可能不够；6、尿量、CVP监测。


编辑：西门吹血