胃大部切除术后突然呼吸困难
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以下是丁香园论坛网友关于一例胃大部切除术后突然呼吸困难病例的讨论：
网友[dbjiang]提供病例如下：
患者男，73岁，因胃大部切除术卧床9天后下床上厕所途中突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无明显胸痛。当时查体心率120次/分左右，血压240/120mmHg，呼吸36次/分，口唇发绀，双肺散在干鸣音。无创监测血氧饱和度60~70％，当时按照“急性左心衰”治疗，给予心电监护、静点硝酸甘油等治疗，呼吸困难、胸闷和憋喘有所减轻。
患者此次因中上腹疼痛5年加重伴黑便7月入普外科。5年前无明显诱因出现反复中上腹部胀痛，伴有返酸、嗳气，多在下午及夜间出现，胃镜检查后以胃炎诊治。7月前症状加重，伴烧灼感、食欲减退，体重减轻5千克。
1日后患者再次发作呼吸困难，当时血压130/85mmHg，呼吸20次/分，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率120次/分，心律齐。心电图呈V1、V2呈Rs型，V3呈RS型，V3至V4递增；V1-3导联ST段抬高>0.2-0.3mV，V5-6和I导联ST段压低约0.1Mv。
患者于1988年因腹痛、休克，急诊剖腹探查术诊断为“肠系膜动脉栓塞”，行小肠切除术。92年体检心电图疑为陈旧性心肌梗死。高血压4年，最高血压170/110mmHg，服药规律，控制较好。
入院查体：脉搏78次/分 血压130/70mmHg，体重85KG，中度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，心界不大。腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
入院后检查：①全消钡餐：胃窦部充盈缺损，粘膜中断、破坏，胃腔狭窄，边缘不规则，稀钡通过迟缓；②胸片：未见明显异常③腹部B超：右肾囊肿；④电子胃镜：多发性胃溃疡（慢性炎性溃疡）；⑤大便常规：潜血阳性；⑥血常规：WBC 7.39×109/L,RBC 4.09×1012/L，Hb 79g/L，HCT 52%，PLT525×109/L；⑦尿常规、肝功、肾功、电解质、凝血象、肝炎Ⅰ号、HIV抗体均未见异常；⑧心电图检查见附图。
入院后拟诊“胃恶性肿瘤”，完善术前准备，予输血等支持对症治疗，2006-6-20全麻下行胃大部切除、胃十二指肠吻合、回肠部分切除吻合术，手术顺利，安返病房。术后心电监护、补液、抗感染、制酸、止血（酚磺乙胺，术前3天已用）、镇痛、引流等处理，术后9天恢复好。当天下午17时患者至厕所后回病床时跌倒在地，回病床后心率120次/分左右，血压240/120mmHg，呼吸36次/分，口唇发绀，双肺散在干鸣音。无创监测血氧饱和度60~70％，诉气促、呼吸困难、心悸，17时20分患者呼吸心跳减慢至46 BPM，血压80/50mmHg，四肢湿冷，出现昏迷，自主呼吸停止，10分钟后心脏停跳，即予气管插管辅助呼吸、持续胸外心脏按压，并予多巴胺、阿拉明、碳酸氢钠、肾上腺素、地塞米松药物抢救，至19时30分患者恢复窦性心律，心率120次/分，血压102/46 mmHg，但意识未恢复，双侧瞳孔直径7mm，光反射消失。后转入ICU进一步治疗。
讨论主题：
1.最可能的临床诊断是什么? 需要与哪些疾病鉴别？诊断依据是什么？
2.需要做什么检查来确诊?
3.如何抢救?
网友[dazongshi]分析如下：
1.最可能的临床诊断是什么? 需要与哪些疾病鉴别？诊断依据是什么？
本例患者昏迷的主要原因考虑肺栓塞。
本例患者主要需要与急性心梗相鉴别。另外须排除急性脑干病变；
诊断依据：
1）患者男性，73岁；
2）病史：病史：胃大部切除术卧床9天后，下床上厕所回病床途中突然跌倒在地，其后出突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无明显胸痛，伴血压心率上升，血氧饱和度下降；20分钟后呼吸心率减慢、血压下降，四肢湿冷，出现昏迷，自主呼吸停止。经抢救后恢复窦性心律，血压上升，意识仍未恢复。既往高血压、可疑陈旧性心梗病史；因“胃恶性肿瘤”于2006-6-20全麻下行胃大部切除、胃十二指肠吻合、回肠部分切除吻合术，术后应用心电监护、补液、抗感染、制酸、止血（酚磺乙胺，术前3天已用）、镇痛、引流等处理；另曾因“肠系膜动脉栓塞”行小肠切除术；
3）检查：心电图呈V1、V2呈Rs型，V3呈RS型，V3至V4递增；V1-3导联ST段抬高>0.2-0.3mV，V5-6和I导联ST段压低约0.1Mv；电子胃镜：多发性胃溃疡（慢性炎性溃疡）；大便常规：潜血阳性；Hb 79g/L
2.需要做什么检查来确诊?
确诊检查包括螺旋CT和电子束CT、放射性核素肺通气/灌注扫描、核磁共振显像及肺动脉造影等，只要有一项阳性，结合目前临床表现即可确诊。
3.如何抢救?
1）一般治疗：应绝对卧床休息，监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图及动脉血气变化；经鼻导管或面罩吸氧，低氧血症严重者应用机械通气；抗休克、抗心衰治疗；必要时注射阿托品降低迷走神经张力。
2）溶栓治疗及抗凝治疗：虽然患者存在溶栓的绝对禁忌症（活动性出血）与相对禁忌症（2周内手术），但目前患者急性肺栓塞，生命垂危，绝对禁忌症也应视为相对禁忌症。
网友[zhoujiandong008]分析如下：
目前首先考虑：肺栓塞。
诊断依据：
1.胃大部切除术卧床9天，术前术后一直予止血药物“酚磺乙胺”，既往有“肠系膜动脉栓塞”。
2.突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无明显胸痛，伴血压心率上升，血氧饱和度下降；20分钟后呼吸心率减慢、血压下降，四肢湿冷，出现昏迷，自主呼吸停止。经抢救后恢复窦性心律，血压上升，意识仍未恢复。
3.心率120次/分左右，血压240/120mmHg，呼吸36次/分，口唇发绀，双肺散在干鸣音。无创监测血氧饱和度60～70％，心电图呈V1、V2呈Rs型，V3呈RS型，V3至V4递增；V1-3导联ST段抬高>0.2-0.3mV，V5-6和I导联ST段压低约0.1Mv
4.可行D－二聚体及螺旋CT加增强或电子束CT、放射性核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影，只要一项应该就可以确诊。
鉴别诊断：主要是和急性心肌梗塞相鉴别，可动态复查心电图和心肌酶鉴别。
治疗：机械辅助通气，监测血压、氧饱和度、心率，动态复查心电图和心肌酶及补液抗休克治疗。另外目前病情危重，且有溶栓的禁忌症，应向家属交待清楚，如家属同意并签字后可考虑溶栓治疗。
网友[yf1971]分析如下：
1.最可能的临床诊断是什么? 需要与哪些疾病鉴别？诊断依据是什么？
本例患者呼吸困难，昏迷的主要原因考虑肺栓塞。其他次要诊断及依据不详诉。
主要需要与急性心梗相鉴别。另外须注意是否同时合并急性脑血管病变，主动脉夹层；
诊断依据：
病史：胃大部切除术卧床9天后，下床上厕所回病床途中突然跌倒在地，其后出突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无明显胸痛，伴血压心率上升，血氧饱和度下降；20分钟后呼吸心率减慢、血压下降，四肢湿冷，出现昏迷，自主呼吸停止。经抢救后恢复窦性心律，血压上升，意识仍未恢复。因“胃恶性肿瘤”于2006-6-20全麻下行胃大部切除、胃十二指肠吻合、回肠部分切除吻合术，曾因“肠系膜动脉栓塞”行小肠切除术；
检查：心电图呈V1、V2呈Rs型，V3呈RS型，V3至V4递增；V1-3导联ST段抬高>0.2-0.3mV，V5-6和I导联ST段压低约0.1Mv；
2.需要做什么检查来确诊?
D二聚体定量筛查。双肺增强CT创伤小，可确诊。心肌肌钙蛋白明确是否心梗。
3.如何抢救?
1）一般治疗：监测呼吸、血压、心率、静脉压、动脉血气变化；经鼻导管或面罩吸氧，低氧血症严重者应用机械通气；抗休克、适当补液，必要时可应用多巴酚丁胺。
2）溶栓治疗及抗凝治疗：虽然患者存在溶栓的绝对禁忌症（活动性出血）与相对禁忌症（2周内手术），但目前患者急性肺栓塞，生命垂危，溶栓需冒较大风险，必须谨慎，充分向家属交待利弊，避免为抢救患者却引来医疗纠纷。
网友[sqy_000225]分析如下：
1.患者为老年男性，患“胃恶性肿瘤”可能引起血液的高凝状态，术后卧床，使用止血药物都可引起血栓形成。再加上患者突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无创监测血氧饱和度60~70％，心电图提示右心负荷增加。似乎肺栓塞确诊无疑。但有几点不支持，肺栓塞引起急性的右心功能不全，其心输出量减少，一般血压不会高达240/120mmHg。肺栓塞引起的意识障碍为脑供血不足所致，心肺复苏后血压血压102/46 mmHg，但意识未恢复，也不支持。而且血压急骤升高，末梢血管高度收缩，无创监测血氧饱和度也会降低。
2.患者血压突然增高达240/120mmHg，之后呼吸心跳逐渐减慢，自主呼吸先停，10分钟后心脏停跳。高度怀凝急性脑血管病变。而且突发血压急骤升高，也可引起呼吸困难、喘憋等左心功能不全症状，输硝酸甘油症状可减轻。可惜楼主资料中无神经系统检查。
3.主动脉夹层也可引起上述症状，但患者无明显胸痛不支持。
以上三种疾病的可能性：急性脑血管病变>主动脉夹层>肺栓塞。
建议：
1.详细查体；
2.行头颅CT，心肌酶谱，D－二聚体，必要时可行胸部增强CT；
3.目前患者已心肺复苏，应积极明确病因，根据相应情况救治。
网友[dbjiang]公布答案：
肺栓塞。64排CT证实！
编辑：bluelove
网友[dbjiang]提供病例如下：
患者男，73岁，因胃大部切除术卧床9天后下床上厕所途中突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无明显胸痛。当时查体心率120次/分左右，血压240/120mmHg，呼吸36次/分，口唇发绀，双肺散在干鸣音。无创监测血氧饱和度60~70％，当时按照“急性左心衰”治疗，给予心电监护、静点硝酸甘油等治疗，呼吸困难、胸闷和憋喘有所减轻。
患者此次因中上腹疼痛5年加重伴黑便7月入普外科。5年前无明显诱因出现反复中上腹部胀痛，伴有返酸、嗳气，多在下午及夜间出现，胃镜检查后以胃炎诊治。7月前症状加重，伴烧灼感、食欲减退，体重减轻5千克。
1日后患者再次发作呼吸困难，当时血压130/85mmHg，呼吸20次/分，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率120次/分，心律齐。心电图呈V1、V2呈Rs型，V3呈RS型，V3至V4递增；V1-3导联ST段抬高>0.2-0.3mV，V5-6和I导联ST段压低约0.1Mv。
患者于1988年因腹痛、休克，急诊剖腹探查术诊断为“肠系膜动脉栓塞”，行小肠切除术。92年体检心电图疑为陈旧性心肌梗死。高血压4年，最高血压170/110mmHg，服药规律，控制较好。
入院查体：脉搏78次/分 血压130/70mmHg，体重85KG，中度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，心界不大。腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
入院后检查：①全消钡餐：胃窦部充盈缺损，粘膜中断、破坏，胃腔狭窄，边缘不规则，稀钡通过迟缓；②胸片：未见明显异常③腹部B超：右肾囊肿；④电子胃镜：多发性胃溃疡（慢性炎性溃疡）；⑤大便常规：潜血阳性；⑥血常规：WBC 7.39×109/L,RBC 4.09×1012/L，Hb 79g/L，HCT 52%，PLT525×109/L；⑦尿常规、肝功、肾功、电解质、凝血象、肝炎Ⅰ号、HIV抗体均未见异常；⑧心电图检查见附图。
入院后拟诊“胃恶性肿瘤”，完善术前准备，予输血等支持对症治疗，2006-6-20全麻下行胃大部切除、胃十二指肠吻合、回肠部分切除吻合术，手术顺利，安返病房。术后心电监护、补液、抗感染、制酸、止血（酚磺乙胺，术前3天已用）、镇痛、引流等处理，术后9天恢复好。当天下午17时患者至厕所后回病床时跌倒在地，回病床后心率120次/分左右，血压240/120mmHg，呼吸36次/分，口唇发绀，双肺散在干鸣音。无创监测血氧饱和度60~70％，诉气促、呼吸困难、心悸，17时20分患者呼吸心跳减慢至46 BPM，血压80/50mmHg，四肢湿冷，出现昏迷，自主呼吸停止，10分钟后心脏停跳，即予气管插管辅助呼吸、持续胸外心脏按压，并予多巴胺、阿拉明、碳酸氢钠、肾上腺素、地塞米松药物抢救，至19时30分患者恢复窦性心律，心率120次/分，血压102/46 mmHg，但意识未恢复，双侧瞳孔直径7mm，光反射消失。后转入ICU进一步治疗。
讨论主题：
1.最可能的临床诊断是什么? 需要与哪些疾病鉴别？诊断依据是什么？
2.需要做什么检查来确诊?
3.如何抢救?
网友[dazongshi]分析如下：
1.最可能的临床诊断是什么? 需要与哪些疾病鉴别？诊断依据是什么？
本例患者昏迷的主要原因考虑肺栓塞。
本例患者主要需要与急性心梗相鉴别。另外须排除急性脑干病变；
诊断依据：
1）患者男性，73岁；
2）病史：病史：胃大部切除术卧床9天后，下床上厕所回病床途中突然跌倒在地，其后出突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无明显胸痛，伴血压心率上升，血氧饱和度下降；20分钟后呼吸心率减慢、血压下降，四肢湿冷，出现昏迷，自主呼吸停止。经抢救后恢复窦性心律，血压上升，意识仍未恢复。既往高血压、可疑陈旧性心梗病史；因“胃恶性肿瘤”于2006-6-20全麻下行胃大部切除、胃十二指肠吻合、回肠部分切除吻合术，术后应用心电监护、补液、抗感染、制酸、止血（酚磺乙胺，术前3天已用）、镇痛、引流等处理；另曾因“肠系膜动脉栓塞”行小肠切除术；
3）检查：心电图呈V1、V2呈Rs型，V3呈RS型，V3至V4递增；V1-3导联ST段抬高>0.2-0.3mV，V5-6和I导联ST段压低约0.1Mv；电子胃镜：多发性胃溃疡（慢性炎性溃疡）；大便常规：潜血阳性；Hb 79g/L
2.需要做什么检查来确诊?
确诊检查包括螺旋CT和电子束CT、放射性核素肺通气/灌注扫描、核磁共振显像及肺动脉造影等，只要有一项阳性，结合目前临床表现即可确诊。
3.如何抢救?
1）一般治疗：应绝对卧床休息，监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图及动脉血气变化；经鼻导管或面罩吸氧，低氧血症严重者应用机械通气；抗休克、抗心衰治疗；必要时注射阿托品降低迷走神经张力。
2）溶栓治疗及抗凝治疗：虽然患者存在溶栓的绝对禁忌症（活动性出血）与相对禁忌症（2周内手术），但目前患者急性肺栓塞，生命垂危，绝对禁忌症也应视为相对禁忌症。
网友[zhoujiandong008]分析如下：
目前首先考虑：肺栓塞。
诊断依据：
1.胃大部切除术卧床9天，术前术后一直予止血药物“酚磺乙胺”，既往有“肠系膜动脉栓塞”。
2.突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无明显胸痛，伴血压心率上升，血氧饱和度下降；20分钟后呼吸心率减慢、血压下降，四肢湿冷，出现昏迷，自主呼吸停止。经抢救后恢复窦性心律，血压上升，意识仍未恢复。
3.心率120次/分左右，血压240/120mmHg，呼吸36次/分，口唇发绀，双肺散在干鸣音。无创监测血氧饱和度60～70％，心电图呈V1、V2呈Rs型，V3呈RS型，V3至V4递增；V1-3导联ST段抬高>0.2-0.3mV，V5-6和I导联ST段压低约0.1Mv
4.可行D－二聚体及螺旋CT加增强或电子束CT、放射性核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影，只要一项应该就可以确诊。
鉴别诊断：主要是和急性心肌梗塞相鉴别，可动态复查心电图和心肌酶鉴别。
治疗：机械辅助通气，监测血压、氧饱和度、心率，动态复查心电图和心肌酶及补液抗休克治疗。另外目前病情危重，且有溶栓的禁忌症，应向家属交待清楚，如家属同意并签字后可考虑溶栓治疗。
网友[yf1971]分析如下：
1.最可能的临床诊断是什么? 需要与哪些疾病鉴别？诊断依据是什么？
本例患者呼吸困难，昏迷的主要原因考虑肺栓塞。其他次要诊断及依据不详诉。
主要需要与急性心梗相鉴别。另外须注意是否同时合并急性脑血管病变，主动脉夹层；
诊断依据：
病史：胃大部切除术卧床9天后，下床上厕所回病床途中突然跌倒在地，其后出突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无明显胸痛，伴血压心率上升，血氧饱和度下降；20分钟后呼吸心率减慢、血压下降，四肢湿冷，出现昏迷，自主呼吸停止。经抢救后恢复窦性心律，血压上升，意识仍未恢复。因“胃恶性肿瘤”于2006-6-20全麻下行胃大部切除、胃十二指肠吻合、回肠部分切除吻合术，曾因“肠系膜动脉栓塞”行小肠切除术；
检查：心电图呈V1、V2呈Rs型，V3呈RS型，V3至V4递增；V1-3导联ST段抬高>0.2-0.3mV，V5-6和I导联ST段压低约0.1Mv；
2.需要做什么检查来确诊?
D二聚体定量筛查。双肺增强CT创伤小，可确诊。心肌肌钙蛋白明确是否心梗。
3.如何抢救?
1）一般治疗：监测呼吸、血压、心率、静脉压、动脉血气变化；经鼻导管或面罩吸氧，低氧血症严重者应用机械通气；抗休克、适当补液，必要时可应用多巴酚丁胺。
2）溶栓治疗及抗凝治疗：虽然患者存在溶栓的绝对禁忌症（活动性出血）与相对禁忌症（2周内手术），但目前患者急性肺栓塞，生命垂危，溶栓需冒较大风险，必须谨慎，充分向家属交待利弊，避免为抢救患者却引来医疗纠纷。
网友[sqy_000225]分析如下：
1.患者为老年男性，患“胃恶性肿瘤”可能引起血液的高凝状态，术后卧床，使用止血药物都可引起血栓形成。再加上患者突然出现呼吸困难、喘憋、出冷汗，无创监测血氧饱和度60~70％，心电图提示右心负荷增加。似乎肺栓塞确诊无疑。但有几点不支持，肺栓塞引起急性的右心功能不全，其心输出量减少，一般血压不会高达240/120mmHg。肺栓塞引起的意识障碍为脑供血不足所致，心肺复苏后血压血压102/46 mmHg，但意识未恢复，也不支持。而且血压急骤升高，末梢血管高度收缩，无创监测血氧饱和度也会降低。
2.患者血压突然增高达240/120mmHg，之后呼吸心跳逐渐减慢，自主呼吸先停，10分钟后心脏停跳。高度怀凝急性脑血管病变。而且突发血压急骤升高，也可引起呼吸困难、喘憋等左心功能不全症状，输硝酸甘油症状可减轻。可惜楼主资料中无神经系统检查。
3.主动脉夹层也可引起上述症状，但患者无明显胸痛不支持。
以上三种疾病的可能性：急性脑血管病变>主动脉夹层>肺栓塞。
建议：
1.详细查体；
2.行头颅CT，心肌酶谱，D－二聚体，必要时可行胸部增强CT；
3.目前患者已心肺复苏，应积极明确病因，根据相应情况救治。
网友[dbjiang]公布答案：
肺栓塞。64排CT证实！
编辑：bluelove
作者: dbjiang
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