呼吸困难，肺部影象“暴风雪”改变（二）
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1.11 整体CT
网友[wzyxjl]：
1、首先考虑吸入性肺炎，并肺部感染，ARDS；
2、治疗上继续抗感染，有药敏指导好，要兼顾真菌治疗；
3、ARDS用适当PEEP，激素可冲击应用，补充充足白蛋白；
4、关键要尽早行纤支镜检查，清理呼吸道，并取痰行培养\药敏等，检查时间尽量短。
网友[hezhiyi]：
疑难病例，试分析：
1、 急性过程，迅速进展；
2 、影象学改变：入院时12-31双肺毛玻璃样改变，白肺，间团块状结节影，未有纵隔窗，；1-11肺部仍为毛玻璃样改变，变化出现蜂窝样改变，可以看到支气管充气征。右肺有代偿性肺气肿；
3 、血象在升高，痰菌培养出致病菌，有贫血。
诊断考虑：
1、 ARDS，重症肺炎，入院时肺部间质性病变，团块状结节影考虑致病菌，1-11 团块阴影消失，而出现蜂窝样改变（马赛克征？地图征？），印象是肺间质病变在进展，并有实质改变。这些改变象病毒所致。
2 、患者痰中出现多种致病菌（院内感染？吸入？），继续抗感染、抗病毒。预防应用抗真菌治疗，因为二氧化碳在升高，注意呼吸道的情况。
3 、注意留取分泌物，送省或国家CDC进行病毒检测
网友[kay73]：
患者，男，42岁，因进行性呼吸困难4天于2006.12.31入院。患者12.26以腰背部软组织挫伤出院后，醉酒于第二日出现呼吸困难。（醉酒后意识下降，咽喉反射减弱，夜间误吸，或有呕吐？）。在当地医院胸片检查示肺炎，以右中下肺为主。（符合常见的吸入性肺炎表现：右主支气管较直，误吸最易在右下肺）。治疗过程中出现SPO2下降，最低20-30%，行无创通气。（此时就应插管通气，加用PEEP，结合激素，一般会很快好转。严重缺氧者尽早实施）。后由附一院转入我院ICU。既往12.16摔伤腰背部。病程中无发热。无流行病学证据。家中有一只宠物鸟。
入室查体：HR115次/分，BP103/63mmHg，SPO2 20%，RR28次/分，（SBP/HR<1，结合下面的病史，考虑Sepsis skock）。神志模糊。（缺氧性脑病）。双瞳孔等大等圆，2mm，对光灵敏。双肺闻及大量湿罗音，（化学性刺激使肺水肿，渗出）。全身多处白癜风改变。查i-STAT4+示：LAC9.07，（单看这一结果，病人九死一生，还可查PCT）。PO2 24mmHg，血常规白细胞、中性粒均不高。立即建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS 10cmHO2，PEEP 5 cmHO2，FiO2 60%。VT500-600ml。不能改善后改PEEP 12 cmHO2，SPO2 可达90%左右。（应该充分镇静，A/C模式，以减轻氧耗，减低肺部阻力，有利氧合）。
经全院会诊后考虑：肺部感染：1. 病毒感染并肺泡出血？（为何第一考虑？是因为白细胞、中性粒均不高？气道内有血？） 2.吸入性肺炎？（首先考虑）。3.过敏性肺炎？4. 真菌性肺炎？积极予更昔诺伟抗病毒，两性酶素B （后于1.7改氟康唑），头孢哌酮+舒巴坦联合加替沙星防治真菌和细菌感染。使用甲强龙冲击治疗2天。并积极营养支持，适当镇静等治疗。后行鼻空肠管置入术进行肠内营养。
患者分别于1.3，1.5，1.9三次复查CT，影象学示好转吸收，临床上症状体征基本相符。（应该是基本符合吸入性肺炎，只是普通的吸入性肺炎吸收稍快一些）。期间1.2出现高热，（合并肺部感染了吧，楼主似乎考虑其他原因，可以解释这次发热吗？）予物理降温，并拔除中心静脉置管，调整抗生素后缓解（根据药敏加用复方新诺明，环丙沙星）。1.9查房患者持续镇静状态，Ramsy评分=3分，持续呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS 7cmHO2，PEEP 11 cmH2O，FiO2 55%，RR25次/分。VT500-600ml。查：HR85-100次/分，BP120/60mmHg，SPO2 92%。PO2 63mmHg。
患者1.10出现病情加重，面色灰暗，呼吸心率加快，SPO2下降至60-70%左右，VT下降至300-400ml，痰不多，（此刻ARDS出现了，所以氧合下降，肺顺应性下降）晚班体温38.5。调整呼吸参数PEEP 15 cmHO2，FiO2 65%。SPO2仅80-85%左右。胃管引流出血性液体，不多。1.11复查CT示病情加重。
摔伤腰背部住院期间血常规、胸片正常。
12.28，12.30日血常规白细胞1.5×109， 2.0×109；中性不高
治疗：
1 、提供充分的镇静：既然无法有效改善氧合，就减少氧耗吧；还减少CO2的产量。
2、 PEEP不用再加了：因为大于15的PEEP对血流动力学将产生教明显的影响，病人血压将下降；而从CT上看，病人的肺部病变不均匀，很高的PEEP在开放病变区的同时，会使相对正常的肺过度扩张，发生气胸等情况。
3 、甲强龙不用：已经消化道出血；病程已长；可能有双重感染；免疫抑制。
4 、注意MODS：此病人将不可避免，整体治疗中需注意。药物方面可考虑加乌司他丁。
5、 治疗应激性溃疡。
6、 对症处理，营养支持，结合痰培养情况选用抗生素，其他辅助治疗。
7、 下面是具体的呼吸治疗方法：相当实用。
7.1增加通气量以改善氧合和减少CO2潴留的方法：
7.1.1增加呼吸频率：这里存在许多个体差异，原则是加快频率，但不致于产生AUTO-PEEP，简单的做法是：根据流量--时间曲线，看它的呼气末流量，把频率加快至呼气末气流刚好回到基线的时候，此时就是病人不产生AUTO-PEEP的最快频率，最快的病人可达到30次/分。
7.1.2减少死腔量：停用人工鼻，改用普通湿化器，把呼吸机的Y型接管直接连到病人的气道，尽量减少死腔。
7.1.3提供充分镇静：Ramsay评分6分，以减少CO2的产量。
通过这些措施，基本可把CO2控制在<55mmHg，达到安全值，而且做法比较简单。COPD病人例外。
7.2保证充分的动脉氧合，争取SPO2达到90%以上，同时控制FIO2<60%，以避免氧中毒，此时应调整PEEP。
7.2.1首先了解病人的影像学类型：可分为二类病人，二者氧合情况，肺损伤指数相同，但影像学表现不一样，一类病人为白肺，另一类病人仅表现为局部白肺，部分肺充气好。对前一类，PEEP的选择可以从10开始到15，甚至20，目标维持PO2大于等于60mmHg。这部分病人因全肺病变相似，基本不会有肺过渡扩张的危险；另一类病人则应从较低的PEEP开始，如果超过10以上，往往导致相对正常的肺组织过度扩张，因为他们的肺通气不均匀，你在使病变肺扩张的同时，好的肺组织已经处于过渡扩张的状态。该病人不适合高PEEP。
7.22俯卧位通气：如果调节PEEP；FIO2，病人氧合无法改善，可使病人处于俯卧位通气，仰卧时，心脏、肝脏对下肺的压迫，以及重力作用，使病肺无法膨胀，俯卧位可能解决这一问题。
7.2.3吸入CO：如果上述处理还不行，可吸入CO，CO可使低通气处血流减少，而通气良好部位血流增加，有利于改善通气血流比。
7.2.4阿咪噻嗪（音译）：如果上述处理还不行，静脉使用阿咪噻嗪（国内还没有），可使血流重新调整，其改变类似CO的作用。
7.2.5如果还不行----高频震荡通气。
7.2.6还不行----体外膜肺氧合。
网友[wzyxjl]：
1、首先考虑吸入性肺炎，并肺部感染，ARDS；
2、治疗上继续抗感染，有药敏指导好，要兼顾真菌治疗；
3、ARDS用适当PEEP，激素可冲击应用，补充充足白蛋白；
4、关键要尽早行纤支镜检查，清理呼吸道，并取痰行培养\药敏等，检查时间尽量短。
网友[hezhiyi]：
疑难病例，试分析：
1、 急性过程，迅速进展；
2 、影象学改变：入院时12-31双肺毛玻璃样改变，白肺，间团块状结节影，未有纵隔窗，；1-11肺部仍为毛玻璃样改变，变化出现蜂窝样改变，可以看到支气管充气征。右肺有代偿性肺气肿；
3 、血象在升高，痰菌培养出致病菌，有贫血。
诊断考虑：
1、 ARDS，重症肺炎，入院时肺部间质性病变，团块状结节影考虑致病菌，1-11 团块阴影消失，而出现蜂窝样改变（马赛克征？地图征？），印象是肺间质病变在进展，并有实质改变。这些改变象病毒所致。
2 、患者痰中出现多种致病菌（院内感染？吸入？），继续抗感染、抗病毒。预防应用抗真菌治疗，因为二氧化碳在升高，注意呼吸道的情况。
3 、注意留取分泌物，送省或国家CDC进行病毒检测
网友[kay73]：
患者，男，42岁，因进行性呼吸困难4天于2006.12.31入院。患者12.26以腰背部软组织挫伤出院后，醉酒于第二日出现呼吸困难。（醉酒后意识下降，咽喉反射减弱，夜间误吸，或有呕吐？）。在当地医院胸片检查示肺炎，以右中下肺为主。（符合常见的吸入性肺炎表现：右主支气管较直，误吸最易在右下肺）。治疗过程中出现SPO2下降，最低20-30%，行无创通气。（此时就应插管通气，加用PEEP，结合激素，一般会很快好转。严重缺氧者尽早实施）。后由附一院转入我院ICU。既往12.16摔伤腰背部。病程中无发热。无流行病学证据。家中有一只宠物鸟。
入室查体：HR115次/分，BP103/63mmHg，SPO2 20%，RR28次/分，（SBP/HR<1，结合下面的病史，考虑Sepsis skock）。神志模糊。（缺氧性脑病）。双瞳孔等大等圆，2mm，对光灵敏。双肺闻及大量湿罗音，（化学性刺激使肺水肿，渗出）。全身多处白癜风改变。查i-STAT4+示：LAC9.07，（单看这一结果，病人九死一生，还可查PCT）。PO2 24mmHg，血常规白细胞、中性粒均不高。立即建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS 10cmHO2，PEEP 5 cmHO2，FiO2 60%。VT500-600ml。不能改善后改PEEP 12 cmHO2，SPO2 可达90%左右。（应该充分镇静，A/C模式，以减轻氧耗，减低肺部阻力，有利氧合）。
经全院会诊后考虑：肺部感染：1. 病毒感染并肺泡出血？（为何第一考虑？是因为白细胞、中性粒均不高？气道内有血？） 2.吸入性肺炎？（首先考虑）。3.过敏性肺炎？4. 真菌性肺炎？积极予更昔诺伟抗病毒，两性酶素B （后于1.7改氟康唑），头孢哌酮+舒巴坦联合加替沙星防治真菌和细菌感染。使用甲强龙冲击治疗2天。并积极营养支持，适当镇静等治疗。后行鼻空肠管置入术进行肠内营养。
患者分别于1.3，1.5，1.9三次复查CT，影象学示好转吸收，临床上症状体征基本相符。（应该是基本符合吸入性肺炎，只是普通的吸入性肺炎吸收稍快一些）。期间1.2出现高热，（合并肺部感染了吧，楼主似乎考虑其他原因，可以解释这次发热吗？）予物理降温，并拔除中心静脉置管，调整抗生素后缓解（根据药敏加用复方新诺明，环丙沙星）。1.9查房患者持续镇静状态，Ramsy评分=3分，持续呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS 7cmHO2，PEEP 11 cmH2O，FiO2 55%，RR25次/分。VT500-600ml。查：HR85-100次/分，BP120/60mmHg，SPO2 92%。PO2 63mmHg。
患者1.10出现病情加重，面色灰暗，呼吸心率加快，SPO2下降至60-70%左右，VT下降至300-400ml，痰不多，（此刻ARDS出现了，所以氧合下降，肺顺应性下降）晚班体温38.5。调整呼吸参数PEEP 15 cmHO2，FiO2 65%。SPO2仅80-85%左右。胃管引流出血性液体，不多。1.11复查CT示病情加重。
摔伤腰背部住院期间血常规、胸片正常。
12.28，12.30日血常规白细胞1.5×109， 2.0×109；中性不高
治疗：
1 、提供充分的镇静：既然无法有效改善氧合，就减少氧耗吧；还减少CO2的产量。
2、 PEEP不用再加了：因为大于15的PEEP对血流动力学将产生教明显的影响，病人血压将下降；而从CT上看，病人的肺部病变不均匀，很高的PEEP在开放病变区的同时，会使相对正常的肺过度扩张，发生气胸等情况。
3 、甲强龙不用：已经消化道出血；病程已长；可能有双重感染；免疫抑制。
4 、注意MODS：此病人将不可避免，整体治疗中需注意。药物方面可考虑加乌司他丁。
5、 治疗应激性溃疡。
6、 对症处理，营养支持，结合痰培养情况选用抗生素，其他辅助治疗。
7、 下面是具体的呼吸治疗方法：相当实用。
7.1增加通气量以改善氧合和减少CO2潴留的方法：
7.1.1增加呼吸频率：这里存在许多个体差异，原则是加快频率，但不致于产生AUTO-PEEP，简单的做法是：根据流量--时间曲线，看它的呼气末流量，把频率加快至呼气末气流刚好回到基线的时候，此时就是病人不产生AUTO-PEEP的最快频率，最快的病人可达到30次/分。
7.1.2减少死腔量：停用人工鼻，改用普通湿化器，把呼吸机的Y型接管直接连到病人的气道，尽量减少死腔。
7.1.3提供充分镇静：Ramsay评分6分，以减少CO2的产量。
通过这些措施，基本可把CO2控制在<55mmHg，达到安全值，而且做法比较简单。COPD病人例外。
7.2保证充分的动脉氧合，争取SPO2达到90%以上，同时控制FIO2<60%，以避免氧中毒，此时应调整PEEP。
7.2.1首先了解病人的影像学类型：可分为二类病人，二者氧合情况，肺损伤指数相同，但影像学表现不一样，一类病人为白肺，另一类病人仅表现为局部白肺，部分肺充气好。对前一类，PEEP的选择可以从10开始到15，甚至20，目标维持PO2大于等于60mmHg。这部分病人因全肺病变相似，基本不会有肺过渡扩张的危险；另一类病人则应从较低的PEEP开始，如果超过10以上，往往导致相对正常的肺组织过度扩张，因为他们的肺通气不均匀，你在使病变肺扩张的同时，好的肺组织已经处于过渡扩张的状态。该病人不适合高PEEP。
7.22俯卧位通气：如果调节PEEP；FIO2，病人氧合无法改善，可使病人处于俯卧位通气，仰卧时，心脏、肝脏对下肺的压迫，以及重力作用，使病肺无法膨胀，俯卧位可能解决这一问题。
7.2.3吸入CO：如果上述处理还不行，可吸入CO，CO可使低通气处血流减少，而通气良好部位血流增加，有利于改善通气血流比。
7.2.4阿咪噻嗪（音译）：如果上述处理还不行，静脉使用阿咪噻嗪（国内还没有），可使血流重新调整，其改变类似CO的作用。
7.2.5如果还不行----高频震荡通气。
7.2.6还不行----体外膜肺氧合。
作者: 丁香园集体创作
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