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网友[芊寻]：

患者女性，57岁。

主诉： 胸痛6小时。

现病史： 患者6小时前（18：30）行走200米后出现胸痛，位于胸骨后，呈持续压榨性疼痛，休息并含服丹参滴丸数粒症状无明显缓解，伴呼吸困难，大汗，无放射痛，无反酸，恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，咯血等症状由家人于4小时前送当地医院，心电图（21：00图），测血压：80/50mmHg。120急救车转我院。心电图（22： 30图）， BP：79/40 mmHg，R：29，SPO₂：100%，HR：60-70bpm，诊断”急性下壁，后壁心肌梗死”，给予拜阿司匹林300mg，波力维600mg嚼服，静推肝素10000u，吗啡10mg，23：00复查心电图（图）示下后壁导联ST段基本恢复正常。23：10入导管室，冠脉造影示：（图），PCI手术过程：Whisper导丝送入OM1远段，以Avi2.5*20mm球囊扩张OM1近段至远段病变后，造影示OM1近段大量血栓，远端血流TIMI2级，予rT-PA20mg冠脉内缓慢推注，于OM1近中段植入Excel2.5*24mm支架，近段植入Excel2.5*18mm支架，造影示支架内无残余狭窄，OM1开口30%狭窄，前向血流TIMI3级。LCX中远段可见血栓，予欣维宁10ml冠脉内缓慢推注后造影示LCX前向血流TIMI3级，仍可见血栓。术中再灌注时出现室颤，300J非同步电除颤一次，转为窦性心律，HR：30bpm，予阿托品1mg静推，HR维持于90bpm，BP：120/80mmHg，术中患者神清，术后保留动脉鞘管， 欣维宁12ml/h 维持静点。0：30入监护室。患者自发病以来精神弱，未进食，尿量：0ml。静息状态感轻度喘憋。平素一般体力活动不受限。

既往史：高血压病10年，最高160/100mmHg，未规律用药。否认糖尿病，脑血管病史，无吸烟史。职业：农民。体重80 kg。

入院查体： T：36.2，P：68bpm，R：20，BP：100/60mmHg；SP0₂：92%（FiO ₂：60%）。神清，精神弱，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，双下肺可及少量湿罗音，心界扩大， S₁弱，A₂<P₂，心率68bpm，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音；腹膨隆，无压痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音3-5次/分，双下肢未触及可凹性水肿。

治疗经过： 入监护室后患者仍诉轻度喘憋，心电图示（0：30）： II，III，AVF 导联ST段抬高0.2-0.4mv，V _2-3 ST段下移0.2mv，T波倒置（图）。静点欣维宁12ml/h， 0.9%NaCl 80ml/ h，多巴胺5-8ug/kg/min，BP：70-110/50-65mmHg，HR：70-90bpm，SP0₂：90-96%（FiO₂：60%）。1：50，患者感喘憋加重，不能平卧，BP：90/60mmHg，HR：90bpm，SP0₂：95%。听诊双肺满布哮鸣音，心音低钝，考虑心源性哮喘可能性大，静推吗啡5mg，速尿40mg，导尿后有尿量700ml，患者喘憋无明显缓解，有濒死感，咳嗽，咯血性痰10ml。心电图示：V1-5 ST段压低较前图明显，T波直立（图）。2：20患者意识丧失， BP：70/50mmHg，HR：141bpm，SP0₂：76%，R：20；立即给予EC法面罩吸氧，简易呼吸器辅助呼吸，SP0₂逐渐下降至：30%，BP：60/40mmHg，HR：56bpm，气管插管可见声门周围口腔内大量血性液体，无泡沫，负压吸引后即刻大量涌出，盲插后插管阻力较大，呼吸机辅助呼吸，模式为容控：MV：9L/min，f：20/min，PEEP：10cmH₂0，FiO₂：100%。予多巴胺25ug/kg/min，肾上腺素5mg静推，5%NaHCO₃ 250ml开放静点纠正酸中毒， 多巴胺液体中加去甲肾上腺素4mg，多巴酚酊100mg升压强心治疗，BP：60-70/40-50mmHg，HR：40-80bpm，SP0₂：40-70%。3：20，心电示波室颤，给予5次200J非同步电除颤， 持续心外按压半小时，未恢复窦律， 3：30心电图呈直线。

化验：
1）心肌酶电解质术前（21：00） ：AST：36U/L，BUN：7.32mmol/l，Cr：77.9umol/l，K：3.7mmol/l，Na：141mmol/l，Cl：107mmol/l，CK：89U/L，LDH：213U/L，CK-mb：9U/L，TNI：0.11ng/ml
2）心肌酶电解质术后（2：00） ：AST：42U/L，BUN：6.77mmol/l，Cr：70umol/l，K：4.4mmol/l，Na：140mmol/l，Cl：108mmol/l，CK：221U/L，LDH：205U/L，CK-mb：11.7U/L，TNI：0.01ng/ml
3）凝血功能（术前）： PT：14.3s，APTT：60.5s，Fbg：0.3g/l，D-二聚体22320ug/l，FDP>20ug/ul
4）血常规术前（23：40） ：Wbc：16.7*10⁹/l，N%：89.5%，Hb：126g/l，Plt：125*10⁹/l，HCT：38.7%
5）血气分析（1：30） ： PH：7.326，PCO₂：39.7mmHg，PO₂：61.8mmHg，SO₂：90.6%，BE：-5.3mmol/l，HCO₃：20.9mmo/l，HCT：39%
6）血气分析（3：10） ： PH：7.068，PCO₂，72.8mmHg，PO₂：44.3mmHg，SO₂：60.4%，BE：-9.4mmol/l，HCO₃：16.3mmo/l，HCT：38%

心源性休克的原因还没有想清楚，有以下几种可能：

1.右室梗死。急性下壁心梗合并休克者多数合并右室梗死。可是右冠病变不重，怎么会右室梗死呢？ 术后也没做个右室心电图，真是很可惜，如果真的右室梗死了，必须敢于补液，这病人入院到死亡入0.9%盐水仅1000ml。

2.急性左心衰：心电图（2:05）提示广泛前壁缺血较前加重，很可能下壁心梗基础上并发LAD或LM急性血栓性闭塞（LM-LAD-LCX三分叉病变）-广泛前壁缺血加重-急性左心衰-泵功能衰竭-心源性休克。胸片上肺门蝴蝶形的影像也支持急性肺水肿，左心衰的诊断。可是插管的时候，声门暴露困难，它完全在血水中很难找到，吸引血水后随即又大量涌出，无泡沫，这是肺泡液吗？有没有可能气道出血了，引起咯血窒息？

3.心包填塞：1）大面积心肌梗死-心脏破裂。2）术中球囊扩张OM1近段可见夹层，造影剂滞留，支架置入后夹层消失，应该不会引起心包积液。另外患者喘憋加重时无明显静脉压增高的体征，无颈静脉怒张，心电图只有下壁导联ST段抬高，不支持心包填塞。

从治疗上看，是否给予rt-PA静脉溶拴预后会好些呢？

1.PCI手术前后心电图变化明显，下后壁导联ST段抬高-回落-抬高，提示血栓自溶并极不稳定。

2.D-二聚体22320ug/l，FDP>20ug/ul 提示血栓负荷重。术中造影也证实了LCX，OM1大量血栓，PCI手术可能引起血栓活动。

另外PCI术后补救静脉溶拴可以改变命运吗？

胸片 1:00 轻度喘憋