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患者、女 72岁 病人因大便变细1＋月以直肠乳头状瘤收入住院。  
拟施手术：经肛门直肠乳头状瘤切除术。
既往史：10年前患肺结核，已治愈，31年前行阑尾切除术，使用的麻醉方法不详，否认麻醉药过敏史，对青霉素过敏。
查体：老年病人，一般情况尚好，P 80 bmp/min, R 20 bmp/min, BP 143/78 mmHg,心肺查体无异常发现。
实验室检查：HB 133g/L, Plt 102 X 10⁹/L, WBC 5.58X10⁹/L, PT 13.4 S, APTT 40.2 S. 肝肾功能正常。心电图正常。

麻醉经过： 入室后做硬膜外穿刺L3~4↓，穿刺置管顺利，穿刺置管过程中未见出血，顺利插入硬膜外导管20cm，留置4cm。监测生命体征后注入试探量2%利多卡因4ml,观察5分钟测麻醉平面不明显，生命体征无变化，病人无任何不适，再次注入1％罗哌卡因10ml, 每次注药前均回抽，未见脑脊液和血液。注入1％罗哌卡因后约1分钟，病人突然发生全身抽慉，当时病人血压增高，心率增快，呼之不应，立即用面罩加压给氧，静脉注射力月西3mg,异丙酚30mg, 抽慉停止，插入气管导管控制呼吸，在吸入麻醉下完成手术。
血气分析：pH 7.23,PaO₂ 141mmHg,PCO₂ 56.9mmHg, BE -16 .输入5％ 碳酸氢钠 250ml。术后20分钟病人清醒，呼之能睁眼，带管送入SICU。术后2小时拔出气管导管，病人生命体征正常，神志清晰，回答问题准确，无明显不适。术后三天（24，25和26/12）病人神清，生命体征平稳，P60bmp/min, BP 120/50 mmHg。

请讨论：
1 病人发生惊厥的可能原因？该如何的预防和治疗？
2.本例麻醉有何教训？

1.病人发生惊厥的可能原因？
惊厥原因是局麻药中毒。
2.局麻药中毒反应的预防和治疗
答案：预防：①用药量绝对不能超过极量，根据病人体质选择最低有效浓度；②推药过程中反复抽吸，以确认导管不在血管中；③局麻药中加入少量肾上腺素，判断导管是否误入血管中。④在不确定导管位置时，采用三次给药法：第一次给3ml实验量，第二次给5ml，观察几分钟若无中毒反应则再给药物有效量。
治疗：出现中枢神经毒性时要积极处理，以防止心脏毒性的发生。出现惊厥后氧耗量增大，加上通气量的减少，可迅速出现低氧血症、高二氧化碳血症及酸血症，这些因素都可加重心脏毒性，故首先应施行有效的呼吸管理。中枢神经毒性反应的初期，可面罩给氧，和病人交谈时就能掌握病人的兴奋症状及程度，进行足够的通气，预防惊厥阈下降。因惊厥引起通气障碍时可静注琥珀胆碱1mg.kg^-1，惊厥仍得不到控制，为了防止脑缺血可静注安定5mg，或静注硫喷妥钠50-100mg(2.5％溶液2~4ml)，也可用异丙酚。
局麻药引起循环抑制时，吸纯氧，施行人工呼吸，血压下降时使用麻黄碱，心动过缓使用阿托品首选。对心跳骤停进行心脏挤压、除颤。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
编辑：西门吹血