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一、病例简介
患者，女性，32岁，诊断: 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄(轻度)伴关闭不全(重度) 二尖瓣前叶穿孔 三尖瓣关闭不全(轻-重度) 巨大左房 三级心功 房颤心率
实施手术: 二尖瓣换瓣术,三尖瓣成形术
主诉: 活动后心累气促20年,复发加重1+年
病史: 患者于20 年前,“感冒”后发生心累气促,伴踝关节病,无咳血,不伴口唇发绀,不伴胸痛,于当地医院检查,提示为“风心病”,经治疗后好转(不详),后反复发作,并出现口唇发绀,3年前复发时出现踝部水肿.一年前复发加重,出现双下肢水肿,并无法平卧入睡. 在外院治疗后好转,为求进一步治疗,于3月前来我院就诊,门诊“风心,二尖瓣病变”收治.
体检: T : 36.3度 HR: 96次/分 RR: 20次/分 BP: 110/76mmhg
神情,心尖搏动在锁骨中线外3cm,心界向左下扩大,未扪及震颤,二尖瓣区可及双期杂音,向主动脉瓣区传导,心率不齐,可及早搏.双肺呼吸音较粗,未及明显干湿啰音. 腹部(-),双下肢轻度水肿。
辅检:
心超: LV:54mm LA:87mm RV:21mm RA:55mm LVS:12 LVPW:9 AO:22 AVD:17 AAO:27 MPA:27 MVO:7 MVA:15
左房明显增大,右房左室增大,右室大小正常, 主动脉内径主正常,肺动脉主干内径增宽,.二尖瓣前叶增厚,钙化,回声增强,瓣叶挛缩,二尖瓣前瓣叶回声中断,舒张期瓣叶开放受限,开口约7mm,大小1.5cm2，肺动脉压：39mmhg.
心电：房颤心率 T波改变（V5双向）
X线：肺纹理增粗，肺淤血，全心增大
化验检查：HB:138 g/l Plt: 109109//l PT 13。9sec APTT 35% C反应蛋白:《1.0 g/l
总蛋白：87.7 gl/l白蛋白:49.3gl/l ALT:49Iul/l AST:140Iul/l Iul/L 总胆红素：59.3umol/l直接胆红素：16.4umol/l ALT:44Iul/l AST:140 Iul/l ALP: 146 Iul/l GLU:3.7umol/l,K+:4.22umol/l,NA+:135.9umol/l,CL-:100.5mmol/l Ca+:1.25 mmol/l Cr:90.2umol/l.BUN:4.8mmol/l 尿酸：293.7 CK:9Iu/l CKMB:9 Iul/l
基本用药: 地高辛0.125mg qd 卡托普利:25mg bid
双克:25mg bid 安体舒通:20mg bid
术前用药：吗啡10mg 东莨宕碱0.3mg
二、术中情况：
患者于8月16日入手术室，神情，较镇定，挠动脉穿刺顺利，ABP:132/90mmhg,心率为房颤心率，105次/分，以芬太尼0.2mg, 力月西：6mg, 阿端：8mg诱导后，ABP:85-120/60-70mmhg,HR:100次左右。切皮前给予芬太尼0.2mg ，阿端：2mg，手术开始后10min,患者突然心率增快，最高达160次左右，血压下降，最低达79/45 mmhg，给予间羟胺0。5mg.血压较快升至95/70mhg,而后MAP维持在70-90mmhg,.手术开始30min,开始体外转流，转流前给予力月西4mg.转流共86min,主动脉阻断51min，MAP基本维持在55－67mmhg,曾有最低达47mmhg，持续1-2mins.转机期间查血气：
PH:7.373,PO2:56mmhg,PCO2:38.1mmhg,K+:5.5mol/l，NA=130mol/l BE:-3mol/l HCO3:22.1mol/l HB:8.8g/l HCT:26停机前查血气：PH:7.452,PO2:424mmhg,PCO2:34.7 mmhg,K+:3.7mol/l NA=136mol/l BE:0mol/l HCO3:23.1mol/l HB:10g/l HCT:25.停机后心脏自动复跳，多巴胺，硝酸甘油泵入维持ABP:85-110/40-50mmhg,HR:70-100次/分，房颤心率。手术持续3H.转机前尿量：10ml，转机中尿量500 ml。术后带管送回ICU,入ICU后ABP;105/55mmhg.HR:80次/分.
三、术后昏迷经过
患者术后第一天未苏醒，右侧肢体不自主活动，但左侧不动，并出现病理反射，考虑缺血缺氧性脑病，偏瘫。术后第二天仍呈浅昏迷状态，左侧肢体肌力弱，病理征（+）双侧瞳孔等大等园，光反射存在，但反复出现抽搐，以右侧颜面为主，考虑为癫痫发作，神经内科建议低温、脱水，用德巴金，鲁米那，和安定治疗。第三天仍为浅昏迷~深昏迷状态，作气管造口术和呼吸机支持，治疗方案同前，生命体征基本平稳，BP120~170mmHg，Spo2 98%，HR100次/分。CT（术后第2、3天做两次）：颅内未见确切梗塞及出血灶。但神经内科会诊考虑脑干梗死，预后不佳。

四、原因分析
1）气栓？
2）血栓？
3）赘生物？
4）怎样鉴别麻醉后不醒还是缺氧性脑损伤?
5） 根据你的判断，该患者能清醒过来吗？

术后情况：
8月16日：
术后4小时，呼吸机辅助通气，对光反射良好，但肢体活动不对称，苏醒不满意，请神内会诊。应用硝普钠，硝酸甘油，异丙肾上腺素，氨力农调节，血压波动在99-38/166-100mmhg,HR: 100次/分，15：30突发室上速，心率达160次以上，持续分钟后自行缓解。 21：00出现高热，T:38.6,肺部听诊未见明显干湿啰音。
8月16日 神内会诊
患者昏迷状态（使用镇静药后），肢体活动不对称，左侧较少，四肢腱反射亢进，左侧巴氏症（＋）查CT明确有无颅内病变。
8月17日
患者未清醒，呼吸机辅助通气，患者反复出现阵发室上速，频发室早等心率失常，血压一度高达180/110 mmhg，硝普钠，硝酸甘油泵入效果不佳，在加强镇静治疗后，有所好转。体温一直在38。C。
8月17日 神内会诊
患者浅昏迷，对疼痛刺激敏感，右瞳3mm ，对光反射可，左瞳3.5mm，对光反射减弱，右肢体肌力V级，活动可。左侧上下肢活动障碍，肌张力增高，腱反射阳性，CT未见明显病变。考虑有无脑缺血病变，脑梗塞
8．18
患者体温较高，在38。C左右波动，肺部听诊未及明显干湿啰音，出现左面颈部及左上肢抽搐，共发作3次。两次CT检查未及明显病变。患者生命体征基本如前。
8月18日 神内会诊
考虑患者为继发癫痫，为脑缺血或出血可能性大，。建议查MRI明确有无小的梗塞灶，但患者胸骨处有钢丝固定无法进行。加用鲁米那和安定控制癫痫。
8月19日
患者昏迷，几次试停机均难维持SPO2, 患者无自主咳嗽，行气切接呼吸机辅助通气。局灶癫痫反复发作，涉及左面，左肩，左上肢。血压波动较大，体温仍较高，波动较大。
8月20日 神内会诊
患者双测瞳孔基本等大，压眶可见双侧面部动作基本一致，右侧肢可见自发活动，痛刺激有退缩反应，左上肢痛刺激有退缩反应，左下肢无。因用镇静药无法判定意识恢复情况。考虑停用镇静药，如意识较快恢复，考虑可能为基底节区小的缺血梗塞灶。如意识仍未恢复，考虑有缺血缺氧性脑病或脑干梗死，预后不佳。
8月22日
患者停镇静药后意识没有很快明显好转，现患者压眶有痛苦表情，对呼唤等声音刺激有点头动作，现患者肢体活动少，四肢肌张力低，肌力0级，四肢腱发射弱，病理症（—）,克氏症(--). 患者全天未见有抽搐，血压仍然波动于80－190/45-110mmhg.体温仍波动较大在38。C.
小结：
患者8.16日转进恢复室后，神智未清醒，呼吸机辅助通气，心率一直为房颤心率，HR:85-120次/分，一度出现突发的频发室早，短阵室速，加强镇静后好转。在硝普钠，硝酸甘油，尼莫地平，氨力农等药物的控制下，血压仍然波动较大于78－190/34-110mmhg。两日后未再次出现明显室早室速等心率失常。患者术后处于浅昏迷，患者17日起处于浅昏迷，有发热，下午达39.C.至27日作体温一直波动较大，在38。C左右。右侧肢体可见自主活动频繁，对疼痛刺激有反应。左侧肢体肌力0级，对疼痛刺激无反应。8.18日出现左面部及左颈部的局限性抽搐，阵发性发作，每天数次，持续至23日.8.22起患者肢体无自主活动，仍处于浅昏迷，对呼吸声音刺激有点头反应，压眶有痛苦表情，四肢肌张力低，肌力0级，四肢腱反射弱，病理症（－）.23日意识较前差，对声音刺激没反应，肢体未见自主活动。尿量日急增至7000ml ，辅检示肾功下降。24日患者意识转清，能按指令睁眼示齿。25日神情，精神较差，查体患者可在一定程度上配合，如抬手等。颅神经查体可见：右瞳3mm,左瞳2.5mm.对光反射存在，牙齿口角似向左侧轻度倾斜，（配合欠佳），伸舌不能。右上肢可见自主活动，以右手明显。右上肢肌力Ⅳ级，右下肢远端肌力Ⅲ级，近端肌力Ⅱ级。左肢体肌力0级。病理症（－）。患者已脱机，自主呼吸可，尿量2500ml.血压在口服卡托普利，静注硝甘血压控制比较平稳，心率为房颤心率。现患者已转回病房，神情，精神可，自主呼吸好，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧⒈级，可在搀扶下练习行走。

原因：临床研究表明，心脏手术后神经系统损害的病理生理机制是再灌注损伤导致神经细胞变化和微栓塞。关于CPB术后神经系统并发症的发生原因可能与下列因素有关，1)CPB手术中脑灌注压低于6．7kPa，CPB时间超过120min及主动脉阻断时间超过30 min时，容易引起脑血流量减少，产生脑缺血块氧；2)在低温心内直视手术阻断循环后并发心室颤动，持续时间较长以及术中停灌或复苏后心搏无力，心排出量低等，均可导致脑缺血缺氧；3)CPB时，由于氧合器滤泡作用不够完善，变温时温差过大以及手术中心脏排气不彻底所产生的气泡或手术产生的血栓、脂肪颗粒、钙化微粒、微聚体、管道碎屑及纤维家等可引起脑栓塞；4)CPB术后脑缺血缺氧，脑代谢紊乱及神经元细胞膜稳定性改变等是引起癫痈发作的病理生理基础；5)脑微循环障碍及血清中C3A水平增高可致视神经末梢供血区缺血，引起缺血性视神经病。

CPB术中腑缺血缺氧是造成脑损害的最常见原因。诱发困缺氧的主要因素为CPB中流量不足．人工肺氧合不良．上腔静脉引流不杨．脑缺氧会引起脑水肿．而胶水肿又加重脑缺氧。预防CPB中腑缺血缺氧的主要措施是：保证足够的灌注流量，选择性能优良的人工肺．选择适宜口径的腔静脉插管，插管深钱要适宜．以免腔静脉引流不杨导致脑水肿的发生。
许多研究表明体外循环术造成的神经损害几乎可影响从大脑皮质至周围神经的任一水平。
一、脑梗塞 脑梗塞多发生在大脑半球，临床可表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、象限盲、皮质盲、失语、凝视麻痹．顶叶综合征．上述症状可能与下列因素存在 1．由循环酒注中的空气．主动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪、左心室附壁血栓脱落，心脏擅膜和左房血栓脱落等形成栓子栓塞 2．体外循环产生的傲气泡、组织碎片、纤维蛋白—血小板聚集物等形成的微栓塞 3林外循环中凝血因子激活．红细胞变形，血小板聚集性增加，补体系统激活等因素促进了血栓的形成 4．低血压、术后心诽出量减低而造成脑酒注量不足；体外循环非搏动性灌注也可导致脑毛细血管床酒注不足，引起脑循环障碍 5．病人原有强动脉狭窄或闭塞病史也易造成脑控塞。

危险因素 1主动脉壁粥样组织脱落
2原有神经系疾病(如中风、一过性缺血发作)者常伴随脑动脉硬化，和／或脑侧支循环灌注不足，因此，心脏手术后脑栓危险性倍增，容易再发缺血意外。
3 年龄是引起心脏手术后神经系并发症的又一危险因素，最近Stump等证实，超过60岁病人的脑栓意外远比年轻人高，可能与升主动脉粥样硬化发生率随年龄增长而增高有关。
4 许多研究指出，术前心室功能不全也是术后神经系统和／或神经精神性并发症的危险因素，这常与术后心室功能不全易致低血压和低灌注有关。
5 体外循环时间延长，特别大于或等于2h者，术后神经系统并发症率增加，这与并发脑栓的机会增多有密切关系。
6 采用膜式氧合器和／或动脉滤器，无疑可减少胞栓发生率。

诊断： 关于CPB术后神经系统并发症的诊断，一般根据CPB术中有明确的致病因素以及术后病人恢复清醒时间延长，有不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、抽搐及视力下降等神经系统症状和体征时可诊断。脑电监护、头颅C了或MRI扫描及眼底检查在诊断中有重要意义，而脑诱发电位、经颅多普勒等检查对诊断及判断预后有一定的参考价值。
术后治疗：(1)脱水利尿，可减轻脑水肿，改善脑循环。甘露醇，速尿。(2)降温，降低了脑代谢，减少脑耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。(3)激素可稳定脑细胞内的溶酶体脂蛋白，加强血脑屏障功能和降低血管通透性，宜尽早使用。地塞。(4)大脑功能恢复药物的使用可改善脑组织代谢，对促进大脑功能恢复和苏醒有一定的作用，脑活索等药物都取得了一定的效果。醒脑静。(5)镇静、解痉。脑损害后病人出现抽掐，会增加氧耗量，而且使体温升高，加重脑块氧，合理使用安定等镇静药物可减轻抽掐及脑缺氧的发生。鲁米那，安定。〔6〕其他，如呼吸机辅助通气，良好的灌注压，维持正常血糖，良好的基础护理(留置导尿、定时拍背、按摩肢体)，防止肺炎、褥疮的发生。

编辑：西门吹血