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患者，女，66岁，体重60Kg。
术前诊断：右乳腺癌； 拟行右侧乳腺癌改良根治术。
查体：基本生命体征平稳，心肺（—），预计插管难度Ⅱ级。
患者于2：00PM进入手术室，常规监测后，静脉给予：力月西4㎎，芬太尼0.15㎎，万可松8㎎，异丙酚60㎎进行诱导，诱导后住院医师暴露声门，认为插管困难，由主治医生操作，第一次插管误入食道，行面罩给氧后，换用7＃气管导管准备插管，暴露声门时仅仅看见少许会厌尖部，试插管未成功，再次面罩给氧后，改用可视喉镜插管，置入口腔，仅见会厌，无法窥视声门，插管失败。面罩通气，请示上级医师，使用弹性橡胶引导芯插管，误入食道, 继续面罩通气， SpO2 100%.

问题 1.诱导后出现未预料到的困难气道应该怎么处理？


并做好准备：1. 联系科里困难气道专家及国外正好来参观授课的另一困难气道专家；2. 纤支镜；3. 准备环甲膜穿刺置管包；4. 通知耳鼻喉科医师做好气管切开准备； 5. 除颤器。
准备就绪后，科里专家再次暴露声门，仍未见声门，之后由国外专家采用纤支镜插管，插管过程中，SPO2由100%下降至93%，暴露声门失败，拔除纤支镜，再次面罩给氧，发现通气困难。 立即放入可插管喉罩，仍然不能通气，拔除喉罩，行环甲膜穿刺。

问题 2.不能插管发展成不能通气该怎么处理？


此时，患者心率由115次/分逐渐下降至42次/分，SpO2为20%，BP 120/62㎜Hg，立即给予阿托品，肾上腺素等，约5分钟后，经环甲膜穿刺置入5＃气管导管，经气管导管通气阻力较大，但是能够通气，2分钟后，患者发生室颤。

问题 3.在成功置入气管导管后发生室颤的可能原因是什么？

给与除颤2次，心率转为窦性，检查瞳孔发现瞳孔扩大，行头部降温，静注地塞米松，气管切开更换气管导管。3：52 PM 患者气管内有大量粉红色泡沫痰涌出，听诊发现双肺满布湿啰音，给予酒精雾化吸入，强心，利尿治疗。待症状好转后，带管移送ICU，患者双瞳扩大，无明显缩小，但能按指令活动四肢。

问题 4.此患者发生肺水肿的原因可能是什么？
问题 5.该患者在送往ICU后是否还需进行脑复苏？

麻醉记录单：








该患者的麻醉医生的总结:期待您的见解
问题1. 诱导后出现未预料到的困难气道应该怎么处理？
  麻醉诱导后出现的未预料的困难气道，应立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通气，保障正常的氧合水平，排除CO2。
  操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。
  寻求帮助。
  在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，使用普通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时，可采用两种方法处理：
①  改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行插管。
②  如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸至诱导用药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑改日行清醒插管（至少有3个以上此种病人使用这种方法后成功插管）。
  气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚至引起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：
①气管切开准备
②准备除颤器及抢救药品。

问题2.不能插管发展成不能通气该怎么处理？
  置入一代喉罩；
  食道气道联合插管；
  有创气道处理：环甲膜穿刺插管，或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施）

问题3.在成功置入气管导管后发生室颤的可能原因是什么？
  肾上腺素剂量过大→使血压↑心率↑→心肌氧供↓氧耗↑，
  缺氧，CO2↑→心肌氧供下降，心脏自律性增加，促进反射性或其它原因致心律失常的出现。

问题4. 此患者发生肺水肿的原因可能是什么？
  室颤后心功不全→急性左心衰，肺水肿。
  肾上腺素剂量过大→使血压↑心率↑
  以及严重缺氧，CO2蓄积，引发急性左心衰，肺水肿。

问题5.该患者在送往ICU后是否还需进行脑复苏？
脑复苏指针：① 初期复苏是否及时有效，心跳骤停＜4分钟，不用进行脑复苏；② 脑缺氧性损害的体征：体温改变，肌张力亢进，痉挛，抽搐，惊厥等。
该病人在室颤后3小时能按照指令活动，表明未出现脑缺氧损害，而且发生室颤时抢救及时，故未进行脑复苏。瞳孔扩大与阿托品的使用有关，非脑缺氧损伤所致。

编辑：西门吹血