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患者，男性，48岁，体重61kg，身高166cm，ASAⅢ级。因反复右上腹隐痛不适5月余入院。

诊断：弥漫性肝癌、门静脉血栓、肝癌胰腺转移、肝癌十二指肠转移。

查体：BP125/70mmHg、HR92次/min、RR20次/min、SpO₂97%。腹部隆起，肝下缘于肋下4cm可触及，质硬，边缘钝，表面凹凸不平，触痛，肝震颤阳性。余无特殊。

实验室检查：

甲胎蛋白（AFP）10.25μg/L，乙肝PCR阳性2.25×10⁶、丁肝病毒IgG（抗HDV-IgG）阳性；

血生化指标：Na⁺143mmol/L、K⁺4.83 mmol/L、Cl^-106.5 mmol/L、Ga²⁺2.10 mmol/L、Alb27.5 g/L、血糖4.7mmol/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）78IU/L、碱性磷酸酶（ALP）237IU/L、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）385IU/L、亮氨酸氨基肽酶（LAP）64IU/L、直接胆红素（DBil）54.3μmol/L、间接胆红素（IBil）48.3μmol/L、白蛋白（ALB）27.5g/L、球蛋白（GLO）31.3g/L、血肌苷（Cr）79μmol/L、TCO2 19.8mmol/L、渗透压（OSMO）298mOsm/L、阴离子间隙（AG）18mmol/L；

凝血酶原时间（PT）15.5s、凝血酶时间（TT）18.6s、纤维蛋白原（Fg）5.6g/L；

血氨（BA）107.1μmol/L；

血常规示：Hb84.4g/L、Hct25.3%、WBC8.17G/L、PLT108/L；

尿常规示尿胆原（UBG）阳性、红细胞（ERY）阳性；

粪潜血试验阳性；

肺功能示轻度限制性通气功能障碍；

上腹MR示：1、肝右叶占位性病变，考虑肝癌，并门静脉主干及右支内癌栓形成；2、脾大，慢性胆囊炎；3、腹部血管三维成像显示腹主动脉及双侧肾动脉未见明显异常，下腔静脉显示欠佳，门静脉系统未显示；

胃肠镜示胃内弥漫性渗血灶；

心电图示窦性心律、T波改变。

入院后给予对症、支持、控制肿瘤生长、完备术前准备等处理；经股动脉穿刺肝动脉插管化疗术2次，术后出现发热、腹痛，考虑与栓赛化疗后反应及肿瘤消耗有关，予抗感染、对症处理后好转；在等待供体过程中，患者先后出现黄疸、腹泻 、消化道出血、肝性脑病Ⅰ期，给予输血、降低门静脉压力、抑制胃酸分泌、降氨等综合治疗后一般情况略好转。

拟实施同种异体原位肝-胰-十二指肠联合移植术（simultaneous orthotopic liver and heterotopic pancreas-duodenum transplantations，SLPT）。

麻醉管理

监测方法

入室后右上肢建立静脉通路，静脉注射东莨菪碱0.3 mg、氟芬合剂2 ml、咪唑安定1 mg。

局麻下经左股动脉穿刺置入一4F热稀释导管（PV2014L16），通过PULSION压力传感器（PV8115）与PiCCO监测仪（Pulsion Medical Systems，德国）连接用于监测CO_TP、GEDV、ITBV、GEF、SV、SVV、SVR、EVLWI、PVPI、MAP及PPV等；

右颈内静脉置入CCO导管（Edwords，美国）监测PAP、PAOP、CVP、COPA等（CCO Baxter Vigilance仪，美国）；

右锁骨下静脉置入双腔7F中心静脉导管术中补液；

左桡动脉置管备术中抽血标本，监测HR、SpO₂、ECG、P_ETCO2、尿量、电解质、血糖、肝肾功能、血常规及凝血功能等。

CCO导管保留至术后第4 d、PiCCO导管保留至术后7 d拔除。术毕入ICU后每4 h检测动脉血气；术后常规每日摄床旁胸片，持续一周。

麻醉方法

全麻诱导：静脉注射咪唑安定0.1 mg•kg^-1、异丙酚1 mg•kg^-1、芬太尼3 μg•kg^-1、哌库溴铵0.1 mg•kg^-1，经鼻气管插管控制呼吸，RR 14次/分，FiO₂ 50%，VT 480 ml，P_ETCO₂35 mmHg。

吸入1～2 %异氟醚，泵注异丙酚25～35 ml•h^-1，单次静脉注射芬太尼、哌库溴铵维持麻醉。输血、补液经血液加温器加温后输入。

手术开始缓慢输注抑肽酶700 u，经静脉微量泵（Graseby 3500）持续注入生长抑素0.24 mg•h^-1，多巴胺3～10 μg•kg^-1•min^-1；无肝前期给予乌司他丁20万u，新肝期5分钟后给予前列腺素（PEG₁）10 μg后0.04 μg•kg^-1•min^-1；必要时单次注射去甲肾上腺素5～10 μg；间隔30～60 min检测血气、生化、凝血功能等。

讨论

SLPT需要麻醉科医生与外科医生间密切合作，在决定等待供体实施手术后应即行讨论，共同协商制定手术与麻醉方案。麻醉前必须对患者病情重新评估并分级：Ⅰ 必须在家休养；Ⅱ 必须住院治疗，但病情稳定；Ⅲ 住院治疗且病情不稳定，并伴不同程度昏迷或其他器官功能不全；Ⅳ 病情危重并需机械通气。SLPT比单纯肝、胰或十二指肠移植时间长、创伤大、血流动力学变化急剧，同时由于疾病特殊性，等待供体时间相对常规器官移植患者长，易出现病情变化，更增加围术期危险。术前应尽可能纠正电解质紊乱，保持血糖稳定在基本正常范围，预防肺部感染等。

SLPT创伤大，等待供体时间较单器官移植患者长，易出现病情变化，麻醉风险大。本例术前虽经介入化疗、降氨、营养支持等治疗仍出现肝性脑病症状。采用静吸复合麻醉，药物以对肝功能影响最小为原则。麻醉诱导及术中平稳，术后无明显麻醉药物蓄积，清醒迅速。

术中血流动力学不稳定主要表现在：

①手术始至胰腺、十二指肠、脾脏、全胃切除阶段。癌肿转移致组织粘连明显、切除脏器多，创面出血和渗血致血容量下降、代谢性酸中毒。

②肝切除阶段。门脉高压、门静脉癌栓取除困难，无肝前即行肠系膜上静脉转流以降低门脉压。

③无肝期及新肝期。阻断下腔静脉回心血量下降，CO锐减，HR、SVR增加；新肝期静脉开放及再灌注供体肝，出现低血压、高钾血症、酸中毒、体温过低及凝血功能障碍。积极补液输血，无肝期ITBV稳定但SVR升高，门静脉开放后逐渐下降；新肝期即刻MAP由80降至50mmHg，HR65次/min，给予肾上腺素0.1mg后MAP 73mmHg，HR85次/min。

④移植后阶段。共出血2万毫升，加温加压输血后血压尚可；虽多次输注碳酸氢钠但始终存在酸中毒；血钾正常，但血钙难以纠正。

麻醉方法及药物选择

本例采用静吸复合麻醉，药物选择以对肝功能影响最小为原则。芬太尼镇痛完善，对血流动力学影响轻微；异丙酚对肝功能影响小，常规诱导剂量对于危重患者心功能抑制较明显，故降低其用量而加用适量咪唑安定维持麻醉；哌库溴铵不经肝脏排泄，且无组胺释放作用；异氟醚甚少影响肝血流。本例患者麻醉诱导及术中平稳，术后无明显麻醉药物蓄积，清醒迅速。

术中呼吸调控

为降低纯氧通气肺损害，可适当降低吸入气氧浓度；维持P_ETCO₂在30～35 mmHg，最大限度改善氧合并减轻呼吸性酸中毒，术中血气监测PaCO₂维持基本正常；因患者肺通气功能降低，同时使用腹部撑开器影响下肺膨胀，术中可不定时行PEEP，必要时行小潮气量快频率通气，同时在术毕行手控呼吸膨肺。

维持内环境稳定

SLPT术患者长时间处于无肝期，增加内环境紊乱发生率和严重程度，同时大量输血导致供氧能力下降、枸橼酸中毒、出血倾向、电解质紊乱及低体温等；新肝期再灌注进一步加重酸中毒；腹部巨大切口长时暴露及输血导致低温将影响机体代谢与凝血功能，因此整个器官移植期间液体均应加温后输入、尽可能减少切口暴露，且定期行血气分析及凝血功能检查，及时纠正酸中毒，保持电解质基本平衡。SLPT围麻醉期控制血糖在较理想水平（6.8～11.2mmol•L^-1），避免血糖发生过大波动。本例患者术中血糖在新肝期后增高明显，给予胰岛素后维持在11.0mmol•L^-1以下。

本例输血量大，在及时监测情况下有针对地进行预防性处理，给予补充纤维蛋白原、血小板、冷沉淀等，效果较好。手术时间长达17 h之久，无肝期近4 h，术中虽行体外静脉转流，但阻断下腔静脉对机体的影响依然很大。同时由于术中出血量大，虽经加温加压输血仪迅速大量输血得以维持血压基本正常，但其对机体的不利影响术后凸现，如术后凝血功能严重障碍、无尿、呼吸功能不全等，而PiCCO技术所监测的EVLW与PVPI也在胸部出现阳性体征前明显增高，提示预后不佳。术中容量出现较大变化时PiCCO技术所测定的GEDV和ITBV呈相应趋势，但在术中行体外辅助转流及术后行持续肾脏替代治疗期间，转流速度及转流液温度影响监测结果准确性。


编辑：西门吹血