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『西门吹血』

（该内容转载于北京麻醉网）

病情介绍

一般情况:男性，32岁，体重69公斤。

诊断：右膝关节损伤。

拟行手术：关节镜下关节清理，游离体取出术。

术前检查：无任何异常。

既往史：输液时过敏性休克病史，具体药物不祥。

麻醉方式：连续硬膜外。

麻醉经过：右侧卧位，选择腰2/3间隙穿刺，穿刺顺利，注气试验判断进入硬膜外腔后，向尾侧注射2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液5ml，观察3分钟无异常后又向尾侧注射5ml，硬膜外穿刺缺口转向头侧，向头侧注射2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液5ml，观察3分钟无异常后又注射5ml,置入硬膜外导管3cm，置管顺畅,无异感。8点45分给药完毕，鼻导管吸氧3L/min。给药后病人未诉任何不适，血压在120-130/70-85mmHg左右，心率70-85次/分，SPO2 98-100%。9点5分手术开始，500ml平衡液输完，又换上500ml，此时病人血压108/68 mmHg，心率70次/分。9点10分开始关节腔冲洗，冲洗液成分为0.9%生理盐水（3000ml+1mg肾上腺素），此时病人诉胸闷，心率很快由70次/分下降为59次/分，马上给予阿托品0.5 mg，心率仍然继续下降，监护仪上出现1-2个波形，呼病人不应，马上让手术医生进行心脏按压，扣上面罩手控呼吸。测量血压不出数，给予麻黄碱10mg，2分钟后停止心脏按压，看到ECG波形正常，心率140次/分，测量血压160/100mmHg，SPO2 100%病人清醒，诉刚才突然什么都不知道了，现在好了。换胸前无菌单时发现病人胸部有许多小片状红斑，马上给地塞米松10mg，病人寒战，更换平衡液一瓶。测量麻醉平面上界为胸4，给咪唑安定1mg后，，外科继续手术，手术顺利，9点35分结束，共历时25分钟。病人血压在130-160/65-80mmHg，HR100-130次/分，SPO2 99-100%。术后回恢复室观察30分钟，无任何异常，麻醉平面上界在胸6 ，安返病房。

术后随访：麻醉4小时后完全恢复，可以清楚描述除术中意识丧失2-3分钟以外的任何事情。术后3天出院。

『maxjohn』

1.利布液的浓度是1%利多+0.375%布比混合液20ml(于我来说是量大浓度高),虽然测平面在T4,但是在T4以下的部位神经全受阻滞了,这样可以令受阻滞的毛细血管全扩张,血压肯定是低得测不出来,(当然也可能是患者手臂抖动不能测压),区区500ml液体哪能够抵的上大腿及腹部扩张了的毛细血管,再加上,病人禁食禁饮8小时以上,已经有缺水了,所以应该是麻醉平面过广造成血容量相对不足致血压低.血压低肯定会引起脑血流供应不足,引起晕厥.
2.至于说胸闷,则是循环量不足引起,以及呼吸肌受阻有关,同样循环血量不足也可引起心律失常."监护仪上出现1-2个波形",就不知道是什么波,麻醉医师应该要懂得心电图,虽然不能比心血管专科医生或心电图室的专业,以及图形不及打出来的心电图,但仍是可以粗略判断是哪一种心电失常,但可以肯定,不会是局麻药中毒引起的心动过缓,如果是,我想不会仅靠心脏按压几分钟,面罩手控呼吸,然后心电就恢复正常了,这么简单?(我试过一例巨大疝中毒性休克引起的室颤病人的抢救,救了三四十分钟,最后命是在,成植物人了),所以,我觉得哪种情况引直心脏出问题,想抢救还不是那么容易的事,这也可能是血压低引起的.要不就应该怀疑监护仪的准确性?
3.这有个关键就是用了麻黄素10mg,将全身毛细血管收缩了,将血压提高了,如果经三到四次使用不能凑效的话,可以改用多巴胺用20ml 盐水稀释成1mg/ml,1-2mg的静注.
4.至于胸前红斑,有无可能是做心脏按压引起的?又或许真是某种物质过敏加重低血压,用药无异议.我们有时会在术前用10mg地米作预防.

『zushima』

我认为导致心跳呼吸骤停的原因主要是以下3点造成的:
1.麻醉平面过高（测得平面为T4,交感神经阻滞应在T2以上）这麽高的平面会导致血管扩张，血容量相对不足。加上心脏加速神经受抑制，心率减慢，导致心脏代偿功能严重不足－－－－心跳呼吸骤停。
2.药物过敏导致血管扩张，血容量不足。
3.局麻药给药过快，剂量过大。导致血药浓度过高，心脏抑制。
第1点应该是主要原因，与2.3点原因协同作用导致心跳呼吸骤停。

另外有一点个人看法：1.穿刺时切忌来回转动针口方向，以免刺穿硬膜。2.
最好在置管后给药。直接给药一是往往用药间隔时间比较短，给药量较大，增加局麻药中毒和全脊髓麻醉的机率。二是穿刺针在硬膜外腔停留时间太长，容易因患者体位变动导致刺穿硬膜。3.膝关节镜的手术似乎也没有必要向上置管给药，L2.3向下置管给药平面足够。

『RAPHAEL13』

原因诸位都分析的差不多了,我只对该例操作提些看法.本人才疏学浅从来没听过有此例这么打硬膜外的.
1.众所周知硬膜外麻醉扩张血管使血压降低,且部分人对体位改变血压波动敏感(不特指老年人),该病历在没有翻身的情况下短时间先注入20ML局麻药,该操作是否合理?
2.硬膜外腔容积非常有限故注药阻力一定,该例操作者先后向头端尾端注药究竟有多大临床意义?
3.连续硬膜外麻醉的意义就在于便于麻醉者根据麻醉效果调整平面减少超量危险保证随时追加剂量减少病人疼痛. 该例操作者显然将麻醉方法由连硬外变为单次硬膜外,且为了保证镇痛时间复合应用局麻药,这不是增加局麻药中毒和过敏的机率吗? 如果是连硬用利多完全就可以胜任呀.
本人刚刚入行不久,对操作者的种种做法实在没法理解,请诸位老师指教.谢谢

『dongwayne』

1、该病人心率减低的原因有二个：a由于交感神经阻滞高于同平面感觉神经阻滞2-6个平面，故心加速神经被阻滞；b回心血量减少，反射性减低。
2、同样，阻滞平面过广，回心血量减少，心输出量减少，外周阻力减少，导致血压下降，从而导致脑缺血，意识丧失。
3、呼吸困难可由肋间肌以及参与呼吸的腹肌被阻滞引起。如果血压过低引起脑干呼吸中枢缺血，可造成呼吸暂停。
4、抢救过程基本合理。
5、注意硬膜外用药，不要过量过快，分次少量最安全。

『leonnoel』

这种方法极似某医院的硬膜外麻醉方法，如果运用得当效果很好，但一旦出事处理困难且没法解释（因不合常规）。药量应该不算很大，浓度也可以。个人认为：
1. 主要问题在穿刺针的旋转上，在转针后是否重新测试硬膜外腔。硬膜外腔给药此剂量与浓度均无不可，但如果注入硬膜下腔甚至蛛网膜下腔问题就大了。
2.人虽有过敏性休克病史，但从此次发生的情况看不象过敏反应，更象高平面反应。如果先置管后给药，并及时测量平面估计总诱导量，应可避免。
3为何带针分次给药，如果给药期间有意外发生会非常被动，还不如置管后将预计诱导量一次流入安全。
4胸前红斑不排除心脏按压造成，地塞米松的使用值得商榷。
5病人是否有对儿茶酚胺敏感的因素存在。