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『wuyonggang』

我最近遇到了两例病人都未出手术室就死亡了,恳请大家给与指点!!
10天前，一例是一个腰2压缩性骨折,男,46多岁,即往没有任何疾患,手术行前路减压植骨内固定术，在全麻下进行的，约6小时，术中出血1300cc，补血800cc，手术平稳结束，拔管后病人清醒，回答问题切题。从手术床扳病人时，病人突感呼吸困难，血压下降，急忙补液给药，症状渐加重，心跳停止，抢救后复跳，给与插管抢救，无效死亡。尸检未见大出血，有大面积心梗（最后结论还未出来）。
另一例昨天刚发生，右膝交叉韧带断裂，男，52岁，高血压史10年，未行系统降压，入院后血压在140－130／100－90mmHg之间，没有用降压药。血糖曾高达15，用胰岛素后将至10左右，其他都正常，进行腰麻，给布比卡因（0.75）1.2ml，加入高糖和付肾至2ml，头高脚低位，穿刺成功后，给药后，由侧卧位翻身至平卧位时，病人突然大汗淋漓，意识丧失，紧接着心跳呼吸停止，抢救无效死亡。

『风雨同』

第一例，有可能是由于 大面积心梗 加上搬动时产生的一过性体位性低血压，造成左心衰竭所致。
第二例，患者有长期高血压、糖尿病史，冠脉肯定有病变，血管代偿能力低下，这种情况下实施腰麻，血压波动会很大,不推荐使用。

『杏林园丁』

第一例病人分析：
如果病人是急性大面积心梗的话，应该测定心肌酶，尽管可能都未到酶变化高峰期；急性心梗应该会有心电图表现，所以当时不做个心电图似乎欠妥；如果按照上述情况下抢救及时的话，单纯容量不足似乎不是十分难以抢救回来，但病人对抢救不十分有效。“从手术床扳病人时，病人突感呼吸困难，血压下降，急忙补液给药，症状渐加重，心跳停止，抢救后复跳，给与插管抢救，无效死亡。”尸检报告显示为大面积心梗。因此本人支持急性大面积心梗的诊断。
但也有不像的特点，46岁的病人冠心病和并心梗似乎年纪太轻，我们曾经碰到70几岁的老太。

『dongyuanhong』

资料不完全，很难说。
您是骨科医生，我给您提以下几点>
病例一，cureheart的观点很好，
（术中没有心电监护吗？大面积心梗应该有很明显的心电图改变的。另外，该患者确实是个有肺栓塞危险因素的患者，从机理上分析，骨折既然可以引起肺梗，栓子同样可以堵在冠脉，引起心梗。
46岁并不年轻了，现在所谓的“年轻人心梗”越来越多了，我就见过3例35-40岁的AMI的患者了。对于该患者，存在心梗可能，但不一定是以动脉粥样硬化为基础的ASC，即可能不是冠心病心肌梗死型，而是栓塞。）
另外，以后心电图应该术前常规，至少能自我保护。
病例二，当天胰岛素的用量。考虑复合因素，搜集病人的其他资料。

『xttj71』

第一例病人临床表现与栓塞相似，出血1300cc，补血800cc，还应该有其他液体补充，如量少，有栓塞可能，而且发生于搬动时，有意义；在发病时观察到了血压下降，说明当时病人监护未撤，ECG如何？心率如何？可以结合这些再讨论。第二例患者术前有高血压和糖尿病，在麻醉后搬动体位发病，症状似低血压，腰麻平面是否过高？麻醉前液体输多少？患者术前高血压，麻醉后血压可能会下降很多，又有糖尿病，代偿能力也有限。不知对否，仅供参考。

『wuyonggang』

第一例病历尸解结果已出来为心梗所致死亡,当时心电图无明显心肌梗塞的表现,心律110次左右。第二例病人当时采用的是腰麻且为重比重液、头高脚低位，当时血压没有明显下降，病人翻身后就大汗淋漓，紧接着意识丧失，呼吸停止。所以我们考虑不可能是腰麻平面过高，是否有可能是步比卡因过敏至休克死亡，未做尸解。以上两例是我们的教训，拿出来供大家在以后的医疗过程中一定要小心！小心！再小心！！

『牛犊』

对于第二例病人我有以下几点看法：
1.很想知道是呼吸先停还是心跳先停??
2.病人一翻身,即有大汗淋漓，紧接着意识丧失，呼吸停止。这是休克表现,可为什么会有shock? a. 循环原因.⑴麻醉平面过高,血压迅速下降,导致心跳先停呼吸后停,这是有可能的,理由是perhaps麻醉平面尚未固定,一翻身,可能体位没控制好,局麻药往上跑,导致平面过高,这又可能是导致呼吸肌麻痹进而心跳停止.但从症状来看,好像是循环原因. ⑵由于病人有高血压和糖尿病的病史,血管弹性可能很差,可能平面并不是很高,但病人的代偿能力差,而且如果病人术前补液不足,容量欠缺的话,那就更糟了。
b. 局麻药的原因：布比卡因有着很顽固的心脏毒性，有可能Bupicaine进入血管，引起心脏毒性，继而可能发生恶性心率失常，导致循环衰竭。
c. 病人有糖尿病病史，局麻药中加高糖，如局麻药漏入血管，又将引起高血糖，导致糖代谢紊乱，进而影响循环和中枢。
d. 呼吸原因：局麻药引起呼吸肌麻痹，呼吸抑制进而影响循环，导致呼吸心跳都停止。
以上原因可能不是单纯一种，可能数罪并罚，共同发挥了作用。
另外，麻醉监测好像有点问题 ，不过也许还没来及。
真希望有尸检报告以确定死因。

『swing』

本人有几点不成熟见解，请大家指点：（1）心梗一定有了，患者变换体位后突然出现呼吸困难，看起来很像肺栓塞，肺栓塞后引起急性心梗。（2）急性心梗和肺栓塞导致急性心衰，肺水肿，急忙补液不妥，加重肺水肿。（3）关于心梗年龄我同意dongyuanhong先生的意见，现在冠心病年轻化。而且我在循环轮转遇到过一个21岁心梗患者（大三学生），家族性高脂血症（常染色体显性遗传，其父血脂高），全身关节伸面有结节性脂肪瘤，冠造示左主干99％闭塞，侧支循环尚可。

『czxxd』

第一例资料不全，6个小时的椎体手术出血1300ML是不是准确？术中补液多少？如果是栓塞的话，既然是心梗能尸检出来，难道肺栓塞就看不出来吗？尤其是致死的肺栓塞，应该有很明显的病生和解剖变化。因此如果没有尸检支持的话，仍然考虑是大面积心梗引起，原因可能有手术应激、麻醉控制等，但资料不全，不能乱下定论，应以尸检为准。
第二例应该是循环功能衰竭引进，有几种原因：1、老年病人由于解剖原因，在椎管阻滞后往往会有平面的异常增高 2、老年病人由于血管壁弹性减弱，植物神经功能退化，椎管阻滞后搬动体位时，往往会导致严重的体位性低血压 3、高血压合并糖尿病的病人会加剧血管和神经的病变，一旦发生循环功能的衰竭，较难纠正 4、高血压合并糖尿病的病人40%合并有严重的隐匿性冠心病，术前要经过严密的准备，否则麻醉和手术均可能引起心肌的急性缺血，切记：只有小的手术，没有小的麻醉！！！

『xjwen166』

第一列病人：术中出血量不少，病人术前是否就有隐匿性冠心病，发生猝死也是有可能的，因为病人刚刚拔管，在拔管的过程中病人的氧耗激增，加上病人术中出血，我个人认为这种病人发生脂肪塞的可能性也存在。
第二例病人：用胰岛素是在手术室用的呢，还是在病房呢，这种病人用腰麻绝对是不妥的，病人禁食一晚，加上用胰岛素，再加上用腰麻，病人可能发生了低血糖休克，加上病人长期糖尿病使，抢救不过来也是很可能的。

『goodfortune』

第一例病人的死亡的可能的原因是：1 主要是术中大量出血，而且补液不足；2 术中输血800ml，如没有补充钙，可能有高钾、低钙血症出现心律失常；3 搬动时出现体位性
低血压，导致心肌缺血；4 既往可能有冠心病，低血压易引起心肌缺血并发大面积心梗，从尸检心脏病理发现：有心肌梗死，也证明了这一点。

第二例病人死亡的原因可能是：1 既往有高血压10年，血压为140－130／100－90mmHg ，而采用腰麻，在改变体位时，发生以外，体位改变，引起低血压，出现心肌大面积梗死；2 高血压病人应禁用肾上腺素，发生高血压心脏病、心梗；3 肾上腺素导致高血压性脑病、脑疝。

『xuping918』

1.第一个病人的死亡很可能与肺梗塞有关，多为血栓脱落，脊柱手术罕见发生脂肪栓塞。其实国内有很多病人并不是因为出血死亡，而是抗凝过度死亡，国外经常手术一结束马上使用低分子肝素，不需要使用止血药。
2.第二个病人的死因考虑：低血糖，糖尿病人发生低血糖更易死亡。

『ysda』

病例资料很不完整，看来是出自手术医师的手笔，难怪还用 “麻醉师” 一词来请教！应该称呼“麻醉科医师”才对。

出了事，推给 “xx梗塞” 是经常容易第一想到的诊断，但只不过是猜测、臆断。不可能接受什么有意义的“教训”的。连续出现两件手术结束死亡事件，手术死亡率也是太高了！难道就只有一个 “梗塞” 理由可以追寻了吗？

第一例全麻，没有一点有关麻醉过程和用药的叙述？术毕对液体平衡没有任何判断，到底输入总液量多少？病人的麻醉深度如何？拔管时的麻醉深度？苏醒程度？有无躁动现象？生命体征指标如何？到底有没有正确的尸解结果？？？、、

第二例腰麻，只有用药，没有阻滞平面记录？为什么没有，非常关键？？是不是阻滞平面存在异常？翻身就大汗、意识消失...........，当时血压、脉搏、呼吸、肤色、ECG、SPO2等，怎么没有一点叙述？？？

两例病人的病史中都有“冠心病”的病史和迹象可循，考虑“.......梗塞”是可以的，尤其是内蒙古地区，汹酒、肉食、嗜烟的习惯较多，糖尿病、高血脂、肥胖、高血压、冠心病......，术前都可能存在的，年龄越来越轻。术前应该仔细检查排除。现在，出了事，就不好说了吧！还是需要与手术麻醉过程进行一定的联系去分析。最后由尸解诊断作为参考，是马后炮。

『lzhdo』

对于病例一，本人也谈看法，我认为很可能是栓塞造成的，而且很可能是冠状动脉栓塞造成的心梗。如果是肺栓塞，尸检应该很快得出结论，既然尸检出有心肌大面积的梗死，那确实是有心肌梗死这个事实。至于是什么原因引起的，本人认为很可能是脂肪栓子栓塞引起，原因如下：
1 该病人有腰椎骨折病史，而且刚做手术，这有脂肪栓塞的诱因。
2 脂肪栓子能从右心流到左心吗？按常理要栓塞首先也要栓塞肺，这看起来不可能。但是现在有一种理论认为脂肪栓子可以经过肺而栓塞其它脏器，该理论认为直径很小（具体大小已记不清了）的脂肪栓子颗粒可以通过变形而通过肺毛细血管进入左心，进入宽的血流通道后，许许多多的脂肪小颗粒又聚集在一起形成大的脂肪栓子，这样的话这些大脂肪栓子就有可能随血流栓塞任何脏器。本人比较赞同这种理论，因为本人在ICU轮转期间也碰到两例脑脂肪栓塞的病人，一例开始尚有肺栓塞症状而后呼吸窘迫缓解后却出现昏迷，另一例开始根本就没有肺栓塞症状，只是在受外伤8小时后出现昏迷，两例都有下肢长骨骨折病史，后查MRI发现两病人大脑多处梗塞灶。其实像其它脏器如肾、胰、皮肤等梗死的报道也很多。这说明脂肪栓子是可以通过肺或者绕过肺到达左心的。
3 楼上有位老兄说冠脉垂直开口于主动脉，栓子很难直接进入冠脉，确实是这样。可在病人变动体位后栓子就有可能进入冠脉，该病人症状也正好是在搬离手术床后出现的。

『wypyjw』

对于第一例病人，既然尸检结论是：大面积心梗，我想心梗肯定存在，但我个人认为，心肌梗死不是原发的病因，而是结果之一。至于是何种疾病导致或触发患者出现如此严重的症状直至抢救无效而死亡？从整个抢救记录来看，病人是在变换体位后出现严重的呼吸困难和血压下降，并快速发展到心跳停止，我认为如此快速的变化通常与较大的肺栓塞有关，病人的表现开始主要是反射性的代偿，之后由于肺循环缺血，体内的大量CO2无法经肺循环而排出，出现呼吸急促，此时肺血管由于缺氧进一步收缩，形成恶性循环，症状进一步加重，出现以后的变化，直到死亡。在考察病例，患者有卧床病史，这是栓塞形成的危险因素。
对于第二个患者，我认为病人的表现非常像低血糖的表现：大汗淋漓、低血压甚至意识丧失，结合患者接受过胰岛素的注射治疗，这种可能性极大。尽管测过血糖，但没有连续监测、在患者发生意外时也没有复查，所以无法排除。尤其采用皮下注射。胰岛素的作用时间会较长，血糖可能持续下降而术者没有及时发现，而且在抢救时由于没有考虑到低血糖的问题，所以没有采取相应的提高血糖的任何治疗，也许是治疗无效的原因。
我还想强调一点，很多人认为糖尿病的人血糖偏高，所以比较忽视低血糖的问题，而这类病人对低血糖的耐受性较正常人低许多，加之术前禁食又注射了胰岛素，低血糖的发生率大大增加。低血糖导致的衰竭属于能量匮乏，所以如果没有诊断清楚，治疗缺乏针对性治疗便显得没有效果，那一点也不奇怪了。