腹腔镜下阑尾切除术中心跳骤停
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本病例由丁香园网友伊剑提供。
患者男性，25 岁，70 kg，因转移性右下腹疼痛1天入院。入院时BP 87/52 mmHg，HR 90 bpm，体温38.5 ℃，血常规、出凝血时间正常，电解质示：Na+ 143 mmol/L、K+ 2.95 mmol/L、Ca2+ 2.59 mmol/L、Cl- 105 mmol/L，ECG 示ST-T有改变。
诊断：急性阑尾炎。
手术：腹腔镜下阑尾切除术。
麻醉方法：连续硬膜外麻醉。
术前用药：阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g，肌注。
麻醉及抢救经过：
患者入室 BP 88/50 mmHg、HR 89 bpm、R 20 bpm 、SpO2 98%。双管补林格氏液和聚明胶肽。14:30，左侧卧位L 1-2间隙硬膜外穿刺，成功后头向置管3cm，改平卧位，面罩给氧，硬膜外给予2%利多卡因试验量5ml，5分钟后无蛛网膜下腔阻滞迹象，继续给予2% 利多卡因 5ml，4分钟后给予5ml，3分钟后给予3ml，共计18ml。15:00针刺法测平面T6-L5。15:10 BP 85/48 mmHg、HR 85 bpm、R 20 bpm 、SpO2 97%，手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。术者叫患者不要动，并稍减慢CO2流速，此时给患者缓慢间断注射异丙酚80mg（分两次：60mg、20mg），患者安静入睡，当时BP 87/46 mmHg、HR 80 bpm、R 18 bpm 、SpO2 97%，术者继续快速高流量充气。
15:26探查阑尾时，发现HR忽降至45 bpm，当时BP 80/46 mmHg、R 16 bpm、SpO2 97%，嘱护士给阿托品0.3 mg并加快补液，HR渐升至65 bpm。15:28患者心率突降至15 bpm，紧接着为0，即时BP测不到，患者唇色红，SpO2 97%。当即面罩加压给氧，嘱护士静注肾上腺素1mg，台上术者放气，撤出器械，行胸外按压。两名麻醉医生来增援协助行气管内插管，手控呼吸，当时连续测几次BP测不到，SpO2为0。继续予肾上腺素1mg，阿托品0.5 mg，2%利多卡因5ml iv，当中曾出现室扑，无除颤器，电话请内科赶紧送除颤器上来，期间曾测到一次BP为68/40 mmHg。15:35撤去头架及铺单，嘱术者改变胸外按压位置，即出现心室率189 bpm，患者唇色由紫绀变为红润， SpO2 98%，测BP为200/110 mmHg，手控呼吸，予20%甘露醇125 ml快速滴入，速尿20 mg iv，地塞米松20 mg iv ，5%碳酸氢纳125 ml静滴，10%氯化钾10 ml 加入林格氏液中静滴，15:50出现窦性心律180 bpm，自主呼吸28 bpm，SpO2 98%，BP165/100 mmHg，患者无意识，予颈部冰敷，接着按脑复苏处理。
讨论：
1、发生心脏骤停的主要原因。
2、发生心脏骤停的其他诱因。
3、麻醉方法是否恰当。
4、用药是否恰当。
5、复苏治疗是否正确。
6、此案例所得教训。
网友[suljoo]：
1、此手术应用全麻，既然阑尾炎手术用了腹腔镜作为手术方式，那说明患者有一定的经济承受能力，更何况气腹对呼吸和循环的影响非常大。
2、可能是腹心反射引起的心率减慢心跳骤停，患者在持硬麻醉后平面已达到T6，这个平面应该说还是可以的，如果开腹做牵拉反射也很小，更何况患者是在气腹后就诉胸闷，说明不是牵拉阑尾引起的，而可能是气腹引起的腹心反射。
3、还有可能是气腹造成麻醉平面上移，腹内压急速上升挤压硬膜囊而使麻醉平面上移，阻滞了心脏交感神经引起心率减慢心跳骤停。
网友[yyxxll22]：
硬膜外麻醉下腔镜内的麻醉可分为两个部分：
1、硬膜外的效果；
2、静脉镇静充分。
以上两者缺一不可！其中有一些因素决定静脉镇静所需的深度：
1、性别 女性特别是生育后的女性气腹后的反应显著优于男性。
2、年龄 青壮年男性气腹后反应极为强烈，而老年或儿童则较弱。
3、镇静时间 镇静充分一定要在气腹开始前，充分镇静后方能行气腹。
腹腔内气腹均为全腹性膨胀，其带来的病理生理变化及其复杂，我们简单的可以分成：
1、牵张反应 腹膜的牵张，膈肌的移位——病人感肩部酸胀，难受等。
2、肺顺应性降低 腹腔压力升高导致腹式呼吸向胸式呼吸转换，而膈肌上抬，胸腔压力上升，导致肺顺应性降低，潮气量减小——病人感呼吸困难。
3、心血管系统的反应：
1）迷走神经的兴奋，心率减慢。
2）胸腔压力升高，回心血量降低，心输出量降低，血压下降。
硬膜外麻醉下的腔镜类手术，我们科室选用的静脉镇静剂为：咪唑安定（1～3 mg）和芬太尼-氟哌啶（氟芬全量/半量）。记住，静脉镇静后呼吸停止的概率大约是10～30%，呼吸停止后，面罩加压给氧，5～10min后即可恢复。
本例病人：
1、术前未充分镇静，导致患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。
2、再给与镇静剂异丙酚80mg（分两次：60mg、20mg），可进一步抑制循环，且抑制牵拉反应效果并不佳！异丙酚无镇痛作用，对抗牵拉反应效果较弱，同时作用时间短，需连续静脉给药。
3、气腹完成后的血压、心率未报道，我们常在硬膜外麻醉后，镇静的同时加快输液，酌情使用麻黄碱防止气腹时血压、心率的骤降。
4、牵拉阑尾时，出现HR忽降至45 bpm，当时BP 80/46 mmHg、R 16bpm、SpO2 97%，嘱护士给阿托品0.3 mg。此时心率的变化是因为迷走神经兴奋，采用抑制迷走神经兴奋药物阿托品，其效果很难得到保证，应首选麻黄碱！
网友[alex1714]：
我觉得也是牵拉阑尾引起的迷走神经反射，在加上气腹对腹膜的牵拉，迷走兴奋性更高，就可能导致心率的减慢甚至心跳骤停，另外，跟低钾有没有关系不好说，术前ECG也有ST-T改变，不能排除它在作怪！
患者男性，25 岁，70 kg，因转移性右下腹疼痛1天入院。入院时BP 87/52 mmHg，HR 90 bpm，体温38.5 ℃，血常规、出凝血时间正常，电解质示：Na+ 143 mmol/L、K+ 2.95 mmol/L、Ca2+ 2.59 mmol/L、Cl- 105 mmol/L，ECG 示ST-T有改变。
诊断：急性阑尾炎。
手术：腹腔镜下阑尾切除术。
麻醉方法：连续硬膜外麻醉。
术前用药：阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g，肌注。
麻醉及抢救经过：
患者入室 BP 88/50 mmHg、HR 89 bpm、R 20 bpm 、SpO2 98%。双管补林格氏液和聚明胶肽。14:30，左侧卧位L 1-2间隙硬膜外穿刺，成功后头向置管3cm，改平卧位，面罩给氧，硬膜外给予2%利多卡因试验量5ml，5分钟后无蛛网膜下腔阻滞迹象，继续给予2% 利多卡因 5ml，4分钟后给予5ml，3分钟后给予3ml，共计18ml。15:00针刺法测平面T6-L5。15:10 BP 85/48 mmHg、HR 85 bpm、R 20 bpm 、SpO2 97%，手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。术者叫患者不要动，并稍减慢CO2流速，此时给患者缓慢间断注射异丙酚80mg（分两次：60mg、20mg），患者安静入睡，当时BP 87/46 mmHg、HR 80 bpm、R 18 bpm 、SpO2 97%，术者继续快速高流量充气。
15:26探查阑尾时，发现HR忽降至45 bpm，当时BP 80/46 mmHg、R 16 bpm、SpO2 97%，嘱护士给阿托品0.3 mg并加快补液，HR渐升至65 bpm。15:28患者心率突降至15 bpm，紧接着为0，即时BP测不到，患者唇色红，SpO2 97%。当即面罩加压给氧，嘱护士静注肾上腺素1mg，台上术者放气，撤出器械，行胸外按压。两名麻醉医生来增援协助行气管内插管，手控呼吸，当时连续测几次BP测不到，SpO2为0。继续予肾上腺素1mg，阿托品0.5 mg，2%利多卡因5ml iv，当中曾出现室扑，无除颤器，电话请内科赶紧送除颤器上来，期间曾测到一次BP为68/40 mmHg。15:35撤去头架及铺单，嘱术者改变胸外按压位置，即出现心室率189 bpm，患者唇色由紫绀变为红润， SpO2 98%，测BP为200/110 mmHg，手控呼吸，予20%甘露醇125 ml快速滴入，速尿20 mg iv，地塞米松20 mg iv ，5%碳酸氢纳125 ml静滴，10%氯化钾10 ml 加入林格氏液中静滴，15:50出现窦性心律180 bpm，自主呼吸28 bpm，SpO2 98%，BP165/100 mmHg，患者无意识，予颈部冰敷，接着按脑复苏处理。
讨论：
1、发生心脏骤停的主要原因。
2、发生心脏骤停的其他诱因。
3、麻醉方法是否恰当。
4、用药是否恰当。
5、复苏治疗是否正确。
6、此案例所得教训。
网友[suljoo]：
1、此手术应用全麻，既然阑尾炎手术用了腹腔镜作为手术方式，那说明患者有一定的经济承受能力，更何况气腹对呼吸和循环的影响非常大。
2、可能是腹心反射引起的心率减慢心跳骤停，患者在持硬麻醉后平面已达到T6，这个平面应该说还是可以的，如果开腹做牵拉反射也很小，更何况患者是在气腹后就诉胸闷，说明不是牵拉阑尾引起的，而可能是气腹引起的腹心反射。
3、还有可能是气腹造成麻醉平面上移，腹内压急速上升挤压硬膜囊而使麻醉平面上移，阻滞了心脏交感神经引起心率减慢心跳骤停。
网友[yyxxll22]：
硬膜外麻醉下腔镜内的麻醉可分为两个部分：
1、硬膜外的效果；
2、静脉镇静充分。
以上两者缺一不可！其中有一些因素决定静脉镇静所需的深度：
1、性别 女性特别是生育后的女性气腹后的反应显著优于男性。
2、年龄 青壮年男性气腹后反应极为强烈，而老年或儿童则较弱。
3、镇静时间 镇静充分一定要在气腹开始前，充分镇静后方能行气腹。
腹腔内气腹均为全腹性膨胀，其带来的病理生理变化及其复杂，我们简单的可以分成：
1、牵张反应 腹膜的牵张，膈肌的移位——病人感肩部酸胀，难受等。
2、肺顺应性降低 腹腔压力升高导致腹式呼吸向胸式呼吸转换，而膈肌上抬，胸腔压力上升，导致肺顺应性降低，潮气量减小——病人感呼吸困难。
3、心血管系统的反应：
1）迷走神经的兴奋，心率减慢。
2）胸腔压力升高，回心血量降低，心输出量降低，血压下降。
硬膜外麻醉下的腔镜类手术，我们科室选用的静脉镇静剂为：咪唑安定（1～3 mg）和芬太尼-氟哌啶（氟芬全量/半量）。记住，静脉镇静后呼吸停止的概率大约是10～30%，呼吸停止后，面罩加压给氧，5～10min后即可恢复。
本例病人：
1、术前未充分镇静，导致患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。
2、再给与镇静剂异丙酚80mg（分两次：60mg、20mg），可进一步抑制循环，且抑制牵拉反应效果并不佳！异丙酚无镇痛作用，对抗牵拉反应效果较弱，同时作用时间短，需连续静脉给药。
3、气腹完成后的血压、心率未报道，我们常在硬膜外麻醉后，镇静的同时加快输液，酌情使用麻黄碱防止气腹时血压、心率的骤降。
4、牵拉阑尾时，出现HR忽降至45 bpm，当时BP 80/46 mmHg、R 16bpm、SpO2 97%，嘱护士给阿托品0.3 mg。此时心率的变化是因为迷走神经兴奋，采用抑制迷走神经兴奋药物阿托品，其效果很难得到保证，应首选麻黄碱！
网友[alex1714]：
我觉得也是牵拉阑尾引起的迷走神经反射，在加上气腹对腹膜的牵拉，迷走兴奋性更高，就可能导致心率的减慢甚至心跳骤停，另外，跟低钾有没有关系不好说，术前ECG也有ST-T改变，不能排除它在作怪！
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作者: 伊剑 等
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