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网友[LHT]：

1、失血性休克病人用椎管麻醉是禁忌症，应该在扩休克的同时施全麻，但氯胺酮用于此类患者也应慎重。因氯胺酮虽然表现有升高血压和增加心率的作用，但实际上它是抑制心肌收缩的。对此类病人来说，前负荷（有效血容量）严重不足，只能依靠增加心脏收缩力和适当增加心率来代偿，固本来心率已很快，再加上氯胺酮增加心率和抑制心肌收缩力的作用可想而知是非常危险的。

2、至于烦躁的原因，我认为先前是ketamine的副作用，因其是分离麻醉作用即对延髓和边缘系统有兴奋作用而抑制丘脑，情绪活动与神志消失不符。对成年人来说精神症状更易出现，表现为兴奋，多语，狂躁，噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感等，而后面的烦躁还与midazolam有关，因它也兴奋边缘系统的作用，所以后来用midazolam不但没用反而要会使烦躁加重，故烦躁会持续很长的时间，所以后来改用度氟有效，因它们对边缘系统有抑制作用。

总之，虽然引起术后烦躁的主要原因是缺氧，疼痛。但此情况的原凶应为ketamine和midazolam 。

网友[lyricGZ]：

1、ketamine是NMDA受体阻滞剂，注射后产生的精神效应是主观与客观的认知障碍。这是一位精神病科医生发现的，因为注射后产生的这种现象正好再现了精神分裂症病人的症状，对于精神科是个不错的研究手段。当然，对于麻醉科，使用上必须强调使用KTM之前必须要有完善的镇静做基础，不然这是一个很恐怖、痛苦的经历和体验。

2、它的作用很复杂：对胆碱能、儿茶酚胺系统、组胺、谷氨酸等系统都有明显的作用。但它促进儿茶酚胺系统分泌，所以，心率增加，心肌收缩力是增强，而不是抑制。

3、由于精神因素影响，对呼吸是改变节律，潮气量是增加，而不是减少。

所以，我们有必要对KTM做一番重新认识。

网友[yjg19721226]：

氯胺酮可爱又可恨，氯胺酮麻醉的主要不良反应就是精神异常反应，烦躁不安，胡言乱语。但像本例病人的情况，在休克尚未纠正的情况下，欲行急诊手术，还是不错的选择。但当致病原因去除，休克纠正后，就应逐渐减少其用量，而改用其他药物或麻醉方法。本人认为复合一点异丙酚、芬太尼应是不错的选择。

本例术后的烦躁不安应是氯胺酮精神方面的副作用，跟用药过多有关系，当然每个人的个体差异不同也有影响。

网友[xjwen166]：

1、KET可以引起精神症状，锥体外系症状，另外，术中没有补充胶体液，脑细胞水肿也是有可能的，而且用MIDAZLON也可能会出现病人意识不清而躁动的。

2、阿托品3 mg的剂量对于正常人来说是一个中毒剂量。

3、本人曾经遇到几例过术前误将5 mg的阿托品当作0.5 mg肌肉注射，结果是病人术中烦躁，面色潮红，瞳孔大，HR140以上。还有一例昏睡达10小时之久，幸亏经抢救恢复平安。

4、本人认为此案例所推测的阿托品参与了术后烦躁的机制不无可能。

至于其他因素，我同意上述同行们的意见。

网友[taishandaxia]：

1、该病例术后出现烦躁不安，其原因本人认为KET副作用的可能性大，另外输血补液不够也有可能。

2、该病例出血量较大，紧急手术实施KET静脉麻醉当然可以。但应提前使用镇静药如咪达唑仑。本人经验：先给予咪达唑仑3～5 mg，随后再给予KET 1～2mg/kg iV，术中给予腹膜局部封闭麻醉，（可在止住出血后实施），术中据需要给予KET分次 IV，效果都很好，发生精神副作用的几率很低。

网友[dongdongzhi]：

病人出现躁动可能有多方面的原因：

1、与氯胺酮的作用有关。特别是成人使用氯胺酮常会引起烦躁。病人全身循环不足，使用氯胺酮，本身有机磷中毒也会抑制心肌，尽管可以兴奋心肌，提高心率和血压，但这种情况下对心肌的损害是非常大的，使用情况下是非常危险的。

2、病人疼痛刺激，再用咪唑安定镇静，病人因为疼痛但又不能控制自己的意识，那只有躁动，本人也曾经用过因为硬膜外阻滞不全的病人添加咪唑安定后，病人非常烦躁。

3、阿托品过量代谢还未完全，存在阿托品中毒的可能，这样也会烦躁。

4、术中用氯胺酮维持不会嫌腹肌紧张吗？

5、术后不知插了导尿管吗，阿托品抑制平滑肌收缩，可能排尿会困难，引起躁动。

网友[yjdg]：

LHT网友说的有理，但在基层医院可能也只有这种办法，应用氯胺酮开腹，同时尽快补充血容量，开始小剂量低浓度硬膜外给药，待血容量上来后在追加给药。我曾经只用10 ml利多卡因就完成了宫外孕手术。氯胺酮的副作用多见，我的感觉是在给药前先给镇静药，可以避免，后期应用效果不佳，多给镇静药没多大意义。


编辑：西门吹血