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网友[melontree]：

患者 男，61岁。15年的右下肢皮肤反复溃烂史，以右下肢12*10cm2溃疡不愈入院，可见创面不平整，有炎性渗出物，中有黄白色肉牙组织形成，周围皮肤黑色素沉着，入院后各项检查均正常，除外轻微低钾，低钙。患者自述既往健康无……病史，无哮喘，从事重体力劳动，无心肺，呼吸功能障碍。创面细菌培养为铜绿假单胞菌。对证治疗。
患者于2006年3月23日上午在气管内插管，静吸复合麻醉下行 右小腿清创，取胸脐带缔皮瓣植皮术。

麻醉评估：体重79公斤，身高约1.75m，血压106/80，心率 75次/分。右下肢体肿胀，双侧下肢周径不等，右>左3cm，结合病史，考虑有深静脉栓塞可能。遂将ASA分级定为Ⅲ级，术中止血带应用可能有DVT，PTE可能。
麻醉计划：气管内插管，静吸复合麻醉
麻醉过程：整个手术从麻醉开始到手术结束共历时8小时。选择气管内插管，静吸复合麻醉。患者入室后开放静脉通路，常规行SPO2，ECG，T1-T2，P，BP监测。静脉给予立月西（咪唑安定）5mg，芬太尼0.2mg，仙林（维库溴胺）6mg，丙泊酚120mg快速诱导，面罩加压给氧去氮，意识消失3分钟后后经口明视窥吼插入ID8.0/深24cm气管导管。一次成功，行机械通气，潮气量500，频率10次/分。术中给予仙林保持肌松，芬太尼镇痛，丙泊酚静脉微量泵泵入与异氟醚挥发吸入维持麻醉。
术中共失血约1200ml，尿量约 900ml
术中共输入液体：平衡液3500ml，5% GNS500ml，菲克雪浓（明胶蛋白）500ml，“B型”RBC3.5u，“B”血浆300ml。无输血输液反应。

相关手术过程与麻醉处理：
术者首先在大腿跟部打驱血带（不是止血带不能预知压力）进行清创患肢，患者血压由88/52（mHG，下同）进行性上升至120/85，未予特别处理，按照4-2-1补液方案进行补充液体。一个半小时后将止血带松掉（术者要求延长止血带时间），血压下降到90/60，此后维持在此水平。清创完成后重新将止血带打上无菌单覆盖，转至胸腹部设计皮瓣。取皮瓣时间为麻醉开始后3个小时。切取皮瓣过程中先后给予仙林2mg维持肌松，芬太尼0.1mg镇痛，患者生命体征平稳，血压120/75左右稳定，此时出血约400ml，尿量200ml，未做特别处理。皮瓣取下后转移至患肢进行显微镜下神经血管吻合术，同时拉皮缝合胸腹部皮肤缺损。此时患者气道峰压由12（CM H2O下同）上升至22，直至手术结束时最高气道峰压为25。吸入氧气浓度由第1小时的74%缓慢调节到60%左右，呼气末CO2浓度维持在第一小时的3.7%到手术结束时的4.5%之间。期间止血带第2次打起时，血压由115/74在10分钟内进行上升到166/112，液体进量半数总量，未见尿量明显增加，考虑到止血带作用未给予加深麻醉，利尿处理，ISO mac维持在0.8~1.0左右。一个小时后松掉止血带，血压在10分钟内下降至77/39（松止血带前已经预防性的减浅麻醉，并加快补充液体防止血压下降）。以后止血带松解军未出现如此波动。显微操作时共松解2次止血带，每次时间均按照术者要求延长为1.5小时。

术毕：
自主呼吸恢复，潮气量300ml。情况貌似良好。然而由于患者本身腹部脂肪堆积，周径很大，取皮后将腹部缩拢，至手术结束，撤离无菌单后方发现胃体膨隆，扣之有震水音，原因不明，拔管有反流误吸危险，送至PACU观察。潮气量350，频率10次/分钟，血压140/89，SPO2 98%生命体征平稳，准备脱氧，带管送ICU行胃肠减压备拔管。问题就出现在这个时候。患者脱氧后3分钟左右，spo2由98%进行性下降到88%-89%，给予吸氧后恢复，再次尝试脱氧，重复上述过程，此时患者出现呼气性呼吸困难，听诊肺部很轻微的哮鸣音，给地米10mg，速尿20mg静推。考虑气管导管会引起病人不适反应，给2mg力月西镇静，仍然不能脱氧，速带管送ICU，行peep，5cm h2o治疗，SPO2上升到99%，此时病人呼之能睁眼，意识恢复，但是此后反复尝试不能脱氧，ICU于入室后2小时进行血气分析。患者PH7.201，存在呼吸性酸中毒，不能脱氧，给予SIMV，PEEP呼吸支持治疗，患者spo2维持在94%-95%

当日（3.23）晚至次日（3.24）呼吸内科会诊 初步诊断为支气管哮喘，原因待查。给予镇静，激素，解痉平喘对抗治疗10小时无症状缓解。期间ICU进行了cvp监测，cvp最高时16cmH2O，出入量控制平衡，出稍大于入，液体疗法按照常规进行，纠正酸中毒。床旁心电图与X线胸片均示正常结果，患者意识清醒，能按照指令点头睁眼闭眼，但是不能脱机。
3.25最后一次血气分析 示PH7.503，呼碱代碱，PaO2/FIO2<100，全院会诊，排除支气管哮喘诊断，疑似ALI？有ARDS可能？
诊断标准：
1：FIO2/SPaO2<100
2：PCO2 55mmHG
3：呼吸频率 14次/分，呼气相延长。
4：体温 36.4c
5：WBC最高：12.2*10^9（3.28日皮瓣坏死炎症因素）
6：胸片正常，ct正常。
不符合ARDS先兆期的3/5项。不能确诊。

网友[Sonne]：

1.在不明原因电解质紊乱,甚至有怀疑深静脉栓塞的情况下无进一步的检查是否合适手术?该患者从病例描述来看并非急诊手术.
2.就麻醉过程,呼吸参数的设置,该患者为80公斤,一般情况下潮气量应设为6-10ml/kg,当然在麻醉状态下代谢率低,可能会低于此值,但在这种情况下一定要考虑肺保护,尤其在较长时间的手术,过低的潮气量会引起肺泡萎陷及肺不张,导致术后呼吸机相关性肺损伤.不知你们所使用的是什么型号的麻醉机,术中是否应用了相应的肺保护策略,如PEEP,sigh,吸气平台等.在麻醉机条件不够的情况下,亦可采用手控sigh,也会有所帮助.
3.该患者吸气峰压最大为25cmH2O,且时间并不长,这在正常健康肺并非不可接受,原因也可是多方面的,包括手术的刺激等.
4.手术结束腹部膨胀?原因?麻醉医生为何当时不及时插入胃管,而一定要等到去ICU后再插?分析当时患者的状况,潮气量350ml,呼吸频率10次,麻醉药物代谢是否完全?是否达到拔管要求?在该自主通气量的状态下停止吸氧,可能已可造成气体交换不够.在自主呼吸而麻醉药物代谢不完全时,腹胀可亦限制膈肌的运动而进一步影响通气.在这种情况下加深麻醉是否合适?
5.肺部出现哮鸣音时应及时解痉,麻醉苏醒期轻微的支气管痉挛有可能是短暂的,若不影响通气往往待患者完全苏醒,即渡过所谓的'兴奋期"可自行缓解.

6.ARDS的诊断标准1994,欧美ARDS联席会议)
A.急性起病.
B.X线:双肺急性浸润
C．PaO2/FiO2 < 300 mm Hg（ALI）
PaO2/FiO2 < 200 mm Hg （ARDS）
D．pcwp<18mmHg


网友[melontree]：

我有个习惯，双下肢手术，骨科，手外科，我都会测量双下肢周径是否等粗，观察患肢颜色，肿胀与否，程度如何等等。
这个病人我个人认为有很大程度上是大隐静脉曲张伴下肢大面积溃疡或者浅表静脉炎引起皮肤溃烂，15年的病史也就是说血栓形成率可以高达100%。更符合我们教科书上对双侧患肢直径相差大于1cm（加相关症状，手术等因素）要考虑DVT的形成。

手术时间超过8个小时。患者从麻醉开始到进入ICU共经历9个小时时间。

失血量超过1000ml，旧的输血指证是血红蛋白低于10mg/dL，诚然术前病人hb与hct都是正常，但是这样的旧的输血指证相信很多人都不会放到临床上用，
一些研究（包括研究贫血与心肌缺血的关系）已经对旧的输血指证（提出质疑，研究表明：健康人可以耐受血红蛋白水平在5－7g/dL状态，研究者得出结论：血红蛋白水平是氧供的间接指标，决定输血的标准应根据每个患者的临床表现来定，而不应该象读"烹饪书"一样，按照实验室数据定。

我们在这样的手术当中输血是这样做的。
严格按照晶体：胶体 2：1的比例补充血容量，当血容量充足，心率依旧较快时候考虑补充血制品。
同时按照Habibi等制定较简单的输血指证进行输血

　　1、 血液丢失大于血容量的20％，或超过1000毫升者。

　　2、 血红蛋白<8g/dL。

　　3、 血红蛋白<10g/dL，伴有重要器官疾病者(如：肺气肿，或缺血性心脏病)。

　　4、 血红蛋白<10g/dL，有自体血者。

　 5、 血红蛋白<12g/dL有呼吸机依赖者

所以输血应当没问题。
至于液体量，cvp在10cmH2O左右。更加上给过速尿，应当不会逾量。

Sonne 老师提出的问题。
第一，我想做进一步检查，但是医生没有采纳我的意见。
第二，我们潮气量是按照公斤体重6-8ml计算，但考虑患者具体情况，潮气量设定在500-525之间，从气体监测来看，不至于造成肺泡塌陷，肺不张等情况。麻醉机是欧美达的，PEEP只在术中实行了不到一小时，因为患者不存在慢性肺部疾病，没有予以考虑peep，因为PEEP毕竟不是万能的，也有其双面性。
第四，我们手术室跟PACU没有胃管~~见笑了~插胃管都是病人进手术前插好的~从没想过做这样的手术的择期病人也要插胃管~。病人在我们脱氧观察2分钟后，虽然潮气量正常，对疼痛刺激有反应，但是出现spo2下降，不能脱氧，当然不符合拔管指征，所以给镇静药对抗导管刺激送到了ICU。送到ICU后病人基本清醒了，但是不能拔除导管。持续到现在。

第六的并不完全符合您所提供的ARDS诊断标准
除了
A.急性起病.
C．FiO2/PaO2 < 100 mm Hg （ARDS）
D．未测（未知？）
以外都不符合。
就是因为诊断依据不够，所以不能下定论，现在依旧在大剂量激素治疗，脱敏，防止感染，严格控制出入量，SIMV，PEEP呼吸治疗，翻身拍背，肺泡盥洗吸痰护理。现在spo2已经100%但是应当还不能脱离呼吸机。