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网友[xiazai4]：

本院近日将做因多囊肾与多囊肝行肝肾联合移植的麻醉，患者是女性，49岁，因腰腹部酸胀19年，右上腹痛3年，近日无力入院，既往有乙肝史。此次手术前检查45公斤，BP130/80mnHg HR 72bpm
血常规Hgb9.2 HCT27.5% PLT 10万/mm3 APTT25.7s FIB5.4g/L PT12sPTINR0.97 肝肾功能：白蛋白34g/L 球蛋白35.5g/L BUN22.4mmol/L
Cr 692ummol/L ,心电图示窦律，T波改变。心超部份数据：左室射血分数是67%，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，无肺动脉高压，腹腔内少量腹腔积液。
肾小球GFR左侧10.7 右侧8.4ml/min，肺功能MVV%轻度下降。术前通过右颈内静脉管血透，电解质血糖均正常。
讨论：1，本例做肝肾移植要不要转流？
2，本例术中输液有否特别要求？如何调整好晶胶体的量？输液恰当的标准是？
3，术中输不输凝血酶原复合物或冷沉淀？输多少？新鲜冰冰血浆在肝移植中用量的标准是什么？

网友[小熊熊]：

一 是否转流要根据外科手术者术式和病人情况而定。原则满足三个前提：
1 受体肝游离末期，血流动力学稳定
2，阻断门静脉和下腔静脉时，出血不应太多
3，一般情况下术者应能在45分钟以内完成门静脉和下腔静脉的吻合
肝门阻断后，心输出量会下降约一半。肝硬化的病人本身心输出量较正常人高，同时侧枝循环丰富，所以心输出量应是足够的。如果血压下降明显，可用血管活性药提升血压，维持MAP在60-70之间已足够。或收缩压在90mmhg左右。肝癌的病人肝硬化不严重的，阻断时血压下降会比较明显，经验是用多巴胺在阻断时提升血压，备苯肾，心率快时使用后者而不用多巴胺。楼主所说的多囊肝俺还没有遇到过（马上要面试了，多囊肝的病理变化楼主自己去查书吧）
二 麻醉即刻抽取血样行colt曲线分析或弹性凝血酶谱，以了解凝血功能。新鲜血浆在切皮时可开始输入。上述病例血色素9.2，如果术中无大量出血，可不输血或少量输血。术中监测血气，血色素在9-10左右即可。
晶体液尽量少输。根据中心静脉压输血输胶体液。胶体尽量输新鲜血浆，少用或不用人工制品。原则，补充术中丢失的血量，由全血用全血，无全血用红细胞是要注意同时要补充足够血浆，大量输血要注意凝血功能和补钙。
3，凝血功能的调整，这里医院术中即时监测，根据结果调整。如何调整有一整套方案，咔咔，总入量要少，以防CVP增高，尽量用冷沉淀，凝血酶原复合物，新鲜血浆，和血小板调整。不过，有时这堆东西灌进去总量就多了，所以尽量不用晶体液。

网友[xiazai4]：

患者昨晚先做了肝移植后再肾移植，整个手术时间是5个小时，我们外科的水平真不懒呀，手术非常顺利。我简单描述麻醉过程：
1，本例我们用了部份转流，从左侧股静脉放入血透管经过血透机转流到右侧颈内静脉（已放置血透管），用了5毫克的肝素，因为我们用的是血透机转流量比较慢130ml/min，从手术开始就转流，直到无肝期开始时增加到180ml/min，因为血透机本身转流不高，本例在无肝期时没有门静脉转流。以前我看书时VV转流时用的流量至少是1000毫升以上（为了防止血栓），并且也要门静脉血也要转流，看样子20%心排量也不是绝对的？
转流的好处是：患者无肝期开始时的血压从140/90mnHg下降到110/70mmHg，不象以前血压低到70~80，因为原先原位肝移植时无肝期回心血量下降1/2，转流使得无肝期非常平稳，只预防性的用了100毫克的新福林，加快输血。
转流的不利是：患者体温不断下降，新肝时温度降到34。1度，你们碰到过低温室颤的吗？如果这样如何处理。关于保温我们就是还没有购买加温加速液泵，因此本例温度下降的比原位移植要多，新肝开放平稳后我们就不转流了。

2，继续。其实我自己做肝移植不多，希望大家多发言。本例完全可以不转流的，因此完全同意小熊熊的意见，本例只是想换一种方法试试，做转流是第一次。
诱导前先行右颈内置管便于接4~5个微泵用药；左桡动脉测压并术中测血气用；左股静脉置双腔并测压与转流用；再右静内静脉双腔管测CVP（另一路从左股静脉血转入用。）、右上肢开放2路液体便于输血。测肛温，更换新的钠石灰，诱导用咪安、舒芬、异丙酚及卡肌宁，插入钢丝气管导管。麻醉开始后在微泵：多巴胺2ug/kg/min、万可松10ug/kg/min、芬太尼3~8ug/kg/h、异丙酚4mg/kg/h，无肝前期开始便控制晶体液，所有液体均在经过加温38度水箱输入，先用抑肽酶672U（6瓶，皮试阴性），患者CVP5，无肝前期只用了佳乐施500、平衡液1000、白蛋白10克，整个过程出血少，腹腔内少量腹水。

3无肝期与新肝开放期：
从手术一开始我们便开始转流，转流量见上。无肝期开始前加大转流量，并在无肝前期预防性的处理酸中毒及电解质混乱，甲强1克在此时间输入。对症处理处理血流动力学的变化，本例由于我们采用了转流，除了体温降低以外其它均很顺利。在开放时体温下降到34。1度，血流动力学电解质变化很轻。整个手术的出血量也只有1800ml，本例在整个手术过程中没有用凝血酶原复合物与冷沉淀。

请问平时我们如何调整与监测凝血方面的变化，由于很多地方术中均不做凝血方面的检查，送到化验室出报告要1小时。那如何来估算用凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆或冷沉淀，到底要用到多少一直是很困扰的问题。新鲜冰冻血浆10~15ml/kg是否能提供多少量的凝血因子？

4，肝动脉吻毕后做肾移植，在移植时用多巴胺、速尿、与甘露醇，开放后2分钟见尿，手术非常顺利。希望大家谈谈肝移植麻醉的体会，也希望提问。

网友[小熊熊]：

从去年七月开始跟着老师上肝移植，一周一台的样子。这里做肝移植已有多年，比较成熟的手术操作和常规的麻醉方案，无一例用转流。
常规做法
麻醉诱导 咪唑安定，芬太尼，为库溴胺，异丙酚。左桡动脉测压，右颈内或锁骨下静脉穿刺置三腔管。右上肢两条静脉通道。抽血，血气和凝血曲线开始跑。
然后他们外科就开始做，我们就忙着上一堆微量泵上去。看各个老师习惯怎样，通常是多巴胺，肌松剂，咪唑，芬太尼，有时用异丙酚。多巴胺的剂量根据血流动力学调整。这时如果血色素较低，可以慢慢输血，提高血色素。根据术前凝血功能的结果，血小板和血浆可以开始输了。过半个钟头，那个sovoclot曲线结果就出来了，它可以反映凝血因子，纤维蛋白原，和血小板功能。纤维蛋白原低就输冷沉淀，凝血因子低就输凝血因子复合物和血浆。血小板低，如楼主的病人在术前可以输血小板一人份。我们通常很少用晶体，人工胶体也是要输血时使用。补充血容量用血浆和红细胞，或者全血。不过通常全血血库备的不多。钙低的话要补钙。这段时间比较平稳。然后他们就要阻断肝门了。阻断时通知一下，通常我们这帮人坐着看监护，这时就都站起来围到监护仪跟前，把备好的多巴胺或苯肾拿在手上。哈哈，他们就阻断了。一堆眼睛看着监护，这时主要看血压。如何维持血流动力学稳定上面已经说过了。
无肝期，继续调整凝血功能，补充失血量。开放前一定要抽血气，调整电解质。我碰到的第二个病人开放时心跳骤停啦，真是长见识，汗颜汗颜，那时我对肝移植麻醉了解的也不多，看着心跳成了一条直线，就看一堆人都炸了。台上的医师按压没用，幸亏是在常规做体外循环的手术间做的，除颤仪就在手边，打过来了。后来查病历，开放时钾6点多。经过那次，每次他们吻合血管时我很紧张，不停问他们还有多长时间开放，好抽血气。我觉得最后一次血气在开放前5-10分钟抽比较好，2分钟出结果，立刻看看该补些什么，因为无肝期钾会慢慢升高，而钙会慢慢低。半个钟头前的结果可能就不准了。
开放时血压下降会比较明显，这时常规用多巴胺提血压。这时血压下降厉害，多巴胺用量会比较大，用量大会导致心率增快，血压有时还是起不来，换苯肾。这种情况发生多次，反正做到后来我就不用多巴胺了，直接从中心静脉给苯肾。老师们在傍边看看，只要血压平稳就万事大吉。我也不知这样是不是很对，请各位老师指教。这段时间可能是整个手术最紧张的时候，那么多眼睛看着监护，还有医生在傍边报血压，监督工作，呜呜，可怜我最小，连他们外科的那帮老研究生都可以指挥我
开放后再查血气和凝血。无肝期凝血因子消耗较多，凝血功能可能恶化。开放时会放血，失血量也要补充。他们开始吻合肝动脉，我们就继续干这些事，呵呵。
肝动脉吻合完毕，止血，我们血色素和凝血也差不多纠正好啦。教授下台休息，开始关腹。这时手术时气氛就比较轻松了，通常时间也快到午夜了，否则也是晚上了，大家开始嘻嘻哈哈。肝移植的护士多，4个，两个器械两个巡回，外壳医生多，麻醉医生也多3-4个，热闹呀，这个时候，哈哈
在后来他们开始缝皮，我们开始收东西，那么多泵要收拾好，还有一堆输液管道。清场，完毕，送病人回去。又搞定了一个，哈哈
自己的经验，多做。尤其是凝血和电解质，没人可以告诉你输一袋冷沉淀可以提升纤维蛋白原多少，或输一瓶复合物可以补充多少凝血因子。因为补充的同时机体也在消耗，我们的做法是隔段时间查一次，拿一次血浆等咚咚，输完了再查，看如何补充。
现在我也有一个问题。我们的病人在开放后都会出现一个CVP增高的过程（15-20），然后慢慢降低。可能是由于再灌注综合症造成的。做的多一些以后，我很仔细的调整电解质和酸碱平衡，还是CVP增高（阻断前都不高的10左右或以下），不知如何解决。当然用硝酸甘油可以降低CVP，但在这种情况下效果不好，而且CVP增高的同时伴大剂量升压药的使用，否则血压下来了。开放后的一个小时内，CVP慢慢降，升压药的量慢慢减，然后回到比较平稳的状态。这应该是比较典型的再灌注综合症，不知各位有什么好的解决办法，或者我们麻醉过程需要改进的？