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网友[fjlln]：

男性，61岁，肥胖。以“突发上腹痛16小时”入院。
术前诊断：消化道穿孔；拟急诊行消化道穿孔修补术。
术前血压146/81mmHg，HR：81bpm，R：20bpm。术前心电图大致正常。胸片：心肺（—）；膈下见游离气体。急诊生化：除肌酐、尿素氮弱升高外其余正常。血常规：中性高，白细胞计数正常，HB：123g/L。既往有高血压病史，服药控制。既往无明显胃病史，无药敏史。余无殊。
麻醉科主任会诊病人后予行硬膜外阻滞麻醉下行手术。手术行穿孔修补术，手术历时约1个半小时，手术近结束，正在关腹时，发现病人烦躁，SPO2逐渐下降至70%。麻醉科主任说自己一直看着病人。病人是本院一骨科医生的亲戚，骨科医生也在场。然后突闻护士叫：病人呼吸心跳骤停（？），快来帮忙。进去后发现病人神志不清，面罩吸氧下，赶紧帮忙扣面罩。发现ECG监测没上，SPO2监测也掉了，5分钟测一次的血压显示71/50mmHg。外科医生在做心外按摩。科主任正在准备气管插管，觉有困难，令予推Scc100mg，插管3次后成功。然后即接呼吸机控制呼吸。后病人SPO2上升。令予多巴胺40mg加入静滴。此时我予接上心电监测（此时距病人烦躁可能至少有25分钟以上了）,HR:52bpm.律齐.BP:90/50mmHg。此后心率也逐渐加快，血压逐渐上升至141/80mmHg。减慢多巴胺滴速。予速尿40mg，地塞米松10mg静脉注射。又约20~30分钟后病人清醒。麻醉科主任认为病人术中呼吸循环抑制原因为消化道穿孔后的毒素吸收致中毒性休克或心肌梗塞？请心内科主任会诊,不认为是心肌梗塞！（根据术中术后的心电图及病人病史）。问说术中是否有心跳骤停，外科医生说是稍停，骨科医生用听诊器听诊说是没听到心音，但由于术中没上心电监测，实在无法考证。幸亏病人没事啊！！（术中共输液2000ml，麻醉平面是否有测？术中血压是否平稳？硬膜外的用药多少，这只有做的人心里能清楚！因为事情发生后，麻醉科主任又说：病人进来时就有呼吸困难，颜面青紫。）
此病例发生呼吸循环抑制的原因及处理？
补充:修补十二指肠穿孔部位时,台上医生发现病人血压下降至73/?mmHg，病人有诉难受。术中约用盐水500~700ml冲冼腹腔。
本人意见：
（1）“中毒性休克”不支持，毒素的吸收和消除没那么快吧？！
（2） “心肌梗塞”不支持，术中术后心电图可证。我倒是担心：经过 此次事件，会加重病人的心肌缺血，从而使病人的心功能下降。
（3）本人不知术中关腹前冲洗、内脏牵拉会出现此严重情况吗？

网友[bixie]：

1.内脏牵拉会出现此严重情况。
2.麻醉平面过高也可能是原因之一。
本人曾经有过一次经历：30岁男性，体重80Kg，拟行大隐静脉曲张高位结扎术。麻醉采用CSEA。麻醉后平卧为测平面T10水平无痛。此时监护仪显示病人心率下降，当低至55bpm以下即静脉推注阿托品0.5mg，此时心率继续下降，当准备第二次静脉推注阿托品时，心率回升，直至恢复正常。期间心率最慢为38bpm，病人无不适主诉。测麻醉平面仍在T10左右。后来与老主任分析原因，考虑为麻醉后交感神经阻滞后副交感神经兴奋所致。本人的经历说明人的个体差异很大，内脏牵拉反应大的情况我想各位同仁都遇到过。
麻醉平面过高导致心跳呼吸骤停的情况自是不须本人多说。
我想说的是，任何一例麻醉的实施之前，适当的监护、插管物品、麻醉机、基本的急救药品和吸引器必须准备好，同时对病情的全面掌握、术中对病人病情的严密观察是保证一例麻醉平稳顺利的基本前提条件。俗话说“只有小手术而没有小麻醉”，认真负责的工作态度，对于我们这一行来说，说大了是为病人负责，说小了是为自己着想——谁要是有个差错什么的，可能会一辈子做人都抬不起头来。

网友[wangxb366]：

1、该病人选择硬膜外麻醉没有原则上的错误。因为只要管理得当,适当应用镇静镇痛药物,完全可以使手术顺利进行。
2、此患者突发上腹痛16小时，病史较长，若是饱胃患者，则可能存在较为严重的酸中毒。且由于消化液进入腹腔可以导致腹腔大量积液，使体液严重不足。采用硬膜外麻醉引起交感神经抑制，容量血管扩张，心功能可能也会有一定程度的下降，从而引起血容量进一步下降。如果术中补液不充分则可能引起失代偿，从而引起心肌缺氧，出现心律失常甚至心跳骤停。
3、由于是老年病人，又有高血压病史，且肥胖，这些都是冠心病的高危因素。因此隐匿性的冠心病不能排除。手术的应激复和缺血缺氧引起心跳骤停。
4、上腹部手术，硬膜外麻醉，麻醉平面若超过T4则对呼吸有一定的抑制，另外辅助镇静药物也可以进一步加重呼吸抑制。肥胖患者的呼吸代偿能力本身就差，术中可能存在通气不足，逐渐导致失代偿。
5、冲洗腹腔时也可能引起严重的牵拉反应。有一些手术医生冲洗时会掏到膈下和盆底，且手法较为粗暴。 

编辑：西门吹血