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1、如何插好双腔气管导管？
2、如何判断双腔气管导管的位置？
3、体位改变对导管位置的影响？如何预防及处理？
4、术中单肺通气的影响？
今天做一左侧支气管扩张的男性，47kg，170cm，39#右侧双腔管，右侧卧位，单肺通气前给予Vt500ml，F12次/分，ETCO₂维持在30mmhg左右，SPO₂维持在100%。单肺通气后，设定VT300ml，F16次/分，SPO₂迅速降到92%，并维持在91~94之间，但此时ETCO₂仍然维持在29~31，刚开始以为氧饱和度传感器没接好，几分钟后，SPO₂仍然是92，且波形好，听右上肺呼吸音清楚，遂将VT调到350ml，F18次/分，约3分钟，SPO₂升到96，10分钟后，SPO₂一直维持在96~97之间波动；此时VT调到320ml，F调到20次/分，两三分钟后，SPO₂上升到99，而后维持在100。ETCO₂一直维持这29~32之间，血压110~140/65~85。

从这个病例想了一些问题：
1、ETCO₂与SPO₂好像没有什么直接的关系。
2、双肺通气正常后，改为单肺通气时，到底潮气量、呼吸频率应该如何调整才比较理想。
3、ETCO₂到底是一个什么样的指标，在全麻中有哪些作用

1.PetCO₂与SpO₂之间虽没有直接的关系，但是其变化趋势可以反映一定问题，其反应时间不同反映不同问题（见下表，摘自安刚、薛福善教授主编的现代麻醉学技术）
２．常规的呼吸参数的调整为正常潮气量的２／３，呼吸频率可以调整为１６－１８次／ｍｉｎ，Ｉ：Ｅ为１：２，ＦｉＯ_２可以为１００％，根据SpO₂调整。但是在具体实施中如果因为导管位置到位不佳，可能出现供氧不足，可以先调整Ｉ：Ｅ为１：１．５，此时如果PetCO₂可以保持基本正常的话可以维持，再就是适当加大潮气量，个人不建议OLV继续使用正常量的潮气量，因为对于单肺来说可能造成通气血流比的异常，而且影响回心血量，对CO造成影响。常规要求对于实施OLV患者术前必须进行呼吸功能锻炼，遗憾的是现在没有多少单位这样做，因此术前的判断也很重要，如果术前肺功能中重度异常，术中出现SpO₂降低的机率大增。而SpO₂对于PaO₂的反应应该说很准确，在PaO²低于60时很快降低至90以下，这个通过氧离曲线可以看到。
3.PetCO₂作为呼吸参数反映出来的意义很多，可以反映循环、代谢、呼吸、氧合功能。PetCO₂与PaCO₂在通气血流比正常的情况基本相当，PetCO₂低2-5mmHg。临床最常用的是反映PaCO₂以及判断气管导管是否在气管内。
具体内容可以见《现代麻醉学技术》一书的有关内容。

一次性双腔管的位置定为稍易，如果反复多次消毒使用的导管正确的定位比较困难，新管的话管芯好像不是很大，关键是要过“小舌头”过声门后立即旋转导管很重要。

单肺通气成功的理想标准：1）双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想；2)能达到有效分隔双侧肺的目的；3)能保证适当的通气和氧合。
尽管实施单肺通气时，由于未通气侧肺存有分流，可能导致低氧血症，并且长时间的肺萎陷会引起一定的肺损伤，但如果双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想，通过提高吸入氧浓度和调整通气方式，多能获得适当的通气和氧合，真正由于分流而不能实施单肺通气的情况所占的比例并不高，临床上单肺通气时出现低氧血症多数是因导管选择不当或位置不良所致；另外，适当时间内的肺萎陷引起的肺损伤是有限的，且可通过间断鼓肺减轻长时间肺萎陷引起的肺损伤。所以成功实施单肺通气的关键之一是双腔支气管导管或支气管阻断导管的位置放置和理 想位置的维持。

㈠、插管准备：
⑴、双腔管的正确塑形：两侧腔中线平面呈冠状面，导管支气管部分在冠状平面往左(左侧管)或往右(右侧管)弯曲，主管相当于插管后的口咽位置(约外1／3处)略前曲，管芯和导管外壁涂少量石腊油。塑形的目的是便于插入气管和推进时易于到位。
⑵、左、右侧支气管吸痰管，分别在两吸痰管上作双腔管左、右侧深度标记。
⑶、如果术前检查发现支气管不在正常位置，即气管、左、右侧支气管中线平面不在冠状面， 应适当调整使双腔管在进入支气管前两腔中线平面与其一致。

㈡、双腔管插管法及其力学分析：见下表：