在疼痛治疗中，神经阻滞是比较常用的方法，能取得事半功倍的效果。但是，在实行神经阻滞治疗时，经常遇到病人询问药中是否放了激素？当然，回答是肯定的，而且给以合理的解释后，病人也是乐于接受的。但是，随着目前医患关系的日益恶化，作为医务工作者也不得不保护自己一下。
激素的常规用量及其注意事项当然对于疼痛治疗医生来讲，是很清楚的了。但是总是感觉没有更具有说服力的摘引，或者说更专业的解释。
网友[tcmdzhf]：
我常讲：激素就像孙悟空，善用者，妙而大治，滥用之，百害尽生。故此，不能因其弊而废之，亦不可因其利而滥用。所以，每位医者治疗应用之前应将激素的作用机制、副作用默念一遍，根据病人的具体情况，因病施治。如此，则百姓甚幸，医者亦幸也。
网友[marke72]：
慢性疼痛在社会和医疗界都受到了越来越高的重视，由于慢性疼痛作为主诉的就诊人数日益增加，糖皮质激素类药物在炎症的消除、慢性疼痛的缓解等方面的作用非常显著，是疼痛治疗工作中的常用药物之一。
目前，针对最常见的神经根性痛、腰腿痛以及各个部位的骨性关节炎和一些急、慢性的运动性损伤等疼痛病症，激素的使用非常普遍。如同一把双刃剑，在疼痛治疗中如何正确的使用激素是一个古老但是充满争议的话题！
首先看看无效的文章：
目的：随机双盲对照研究，观察慢性根性痛患者神经根周围注射皮质激素的效果，并对相关预后因子进行研究。方法：选择经保守治疗无效的单侧腰下肢根性疼痛患者86例。随机分为两组，分别单次神经根（X-Ray引导，造影剂确定位置）注射布比卡因（2ml，0.25%）或者布比卡因复合甲强龙（2ml，0.25%布比+40mg甲强龙）。观察包括：Oswestry运动指数、VAS（腰背部和腿部）、跛行距离和患者满意度。结果：除去5例患者因为行椎间盘切除手术和进一步的神经根阻滞外，3个月时的两组Oswestry运动指数改变差异没有显著性 [P = 0.68]，VAS [腰背部，P = 0.68；腿部，P = 0.94]和跛行距离改变 [P = 0.7]) 的差异也没有显著性。症状持续时间由于Oswestry运动指数改变而表现负性显著性差异[P = 0.03]。结论：两组临床均有一定的症状改善，皮质激素并没有在根性痛治疗中提供额外的益处。
Ng L, Chaudhary N, Sell P. The efficacy of corticosteroids in periradicular infiltration for chronic radicular pain: a randomized, double-blind, controlled trial. Spine. 2005 ;30 857-62
最近的一篇综述的观点如下：
背景：硬膜外应用激素是慢性脊柱源性疼痛常用的治疗手段，但是缺少设计良好的随机、对照研究来阐述其治疗的有效性。故此，关于此种治疗方法有效性的质疑一直存在。
目的：评价不同的硬膜外甾体类激素注射方法（椎间隙、椎间孔和骶管）对于颈腰部脊柱源性疼痛（轴性、放射性）的治疗效果。
研究设计：系统性回顾研究，参照AHRQ(健康研究和质量机构)关于评估随机和非随机研究的标准和肌肉骨骼随机研究方法的标准。
方法：文献资料来源主要包括检索医学相关文献库中的英文文献，初步研究和回顾性研究的文章以及近两年的会议摘要。通过三位编辑各自独立评估文献中试验方法的质量。分析包括不同的对照组、不同的硬膜外注射技术（经椎间隙、经椎间孔和骶管的硬膜外）、不同的注射部位（颈椎段/胸椎段/腰椎段/骶管）、不同时期的治疗效果。
监测目标：初步的评估包括疼痛缓解，以及对功能恢复、心理状态的改善和重返工作能力等方面进行综合考察。短期的治疗效果以6周或以内为限。长期的治疗效果以6周或者以上为限。
结果：在应用椎间隙硬膜外激素注射治疗腰部神经根性痛的短期效果非常好但是长期效果一般，治疗颈部神经根性痛的效果中等。腰部应用经椎间孔硬膜外激素治疗腰部神经根痛的短期效果非常好，但是长期效果一般。经椎间孔硬膜外激素治疗颈部神经根痛的效果中等，治疗椎板切除术后疼痛效果也是一般。骶管注射激素治疗腰部神经根痛和后路椎板切除术后综合症疼痛的效果短期很好，但是长期效果有限。
结论：从疼痛缓解、功能恢复、心理状态的改善和重返工作能力等方面进行综合考察，椎间隙硬膜外甾体类药物注射对于颈椎源性疼痛效果一般，腰椎源性疼痛的长期疗效比较有限。颈椎和腰椎部位的经椎间孔硬膜外激素治疗神经根性疼痛的长期效果一般。骶管硬膜外甾体类激素治疗神经根疼痛和腰背痛的长期效果亦属中等。
Abdi S, Datta S, Trescot AM., et al. Epidural Steroids in the Management of Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain Physician 2007; 10:185-212
可以看出，长期的效果都不是非常满意，这就非常值得我们思考：对待疼痛治疗中最为常用的治疗手段和药物之一，我们到底应该抱有什么样的态度？我们如何评估自己所做的工作的长期效果？
下面，首先看看糖皮质激素的应用历史：
关节腔内的激素类药物的应用也是临床的重点之一，先看看有效的报道：
目的：评估玻璃酸钠联合/不联合糖皮质激素治疗膝骨性关节炎的安全性和疗效。
方法：为期一年，随机单盲法试验，不联合用药组24例患者每周一次连续三周关节腔内注射玻璃酸钠（2ml），然后6月后继续治疗三次一共进行六次注射治疗。联合用药组16例患者在第一次和第四次注射复合1ml的曲安奈德，其他治疗完全相同。通过WOMAC和VAS观察行动和疼痛相关情况，首次注射1年后通过MRI对OA的病程进展观察。
结果：联合用药组在WOMAC和VAS指标上都和不联用组有显著差异（p<0.05）。1年后MRI也没有显示两组有显著差异。
结论：尽管两组都在运动功能、疼痛方面得到改善，但是，联用了激素的玻璃酸钠关节腔内注射在早期疼痛缓解方面明显优于单用的疗法。MRI结果也显示没有造成关节软骨的进一步退变。
附：骨性关节炎MRI分级：
Grade 1 无骨性关节炎表现
Grade 2 关节软骨局灶性丢失伴有骨髓腔水肿伴有骨髓腔水肿
Grade 3 轻度关节软骨丢失（和对侧相比，软骨厚度减少< 25%）伴有骨髓腔水肿
Grade 4轻度关节软骨丢失（25%-75%）伴有骨髓腔水肿
Grade 5严重关节软骨丢失（>75%）伴有骨髓腔水肿
Grade 6严重关节软骨丢失（>75%）伴有软骨下硬化或者骨形成
Grade 7严重关节软骨丢失（>75%）伴有软骨下囊性变
Grade 8严重关节软骨丢失（>75%）伴有软骨下侵蚀
Ozturk C, Atamaz F, Hepguler S, et al. The safety and efficacy of intraarticular hyaluronan with/without corticosteroid in knee osteoarthritis: 1-year, single-blind, randomized study. Rheumatol Int, 2006 ,26 :314-9.
作者: 丁香园集体创作
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