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This week we continue with our question of the Day
we will discuss about anaphylaxis and its incidence in the general population and in the perioperative setting, and the mechanisms and risk factors.

1.What is the incidence of anaphylaxis in the general population and during anesthesia?
2.What medications have been implicated in anaphylactic reactions during anesthesia?
3.What are the mechanisms of drug allergy?
4.Are there any risk factors for allergic reactions?
1 在一般人群和麻醉患者中过敏反应发生的几率多少?
2 在麻醉期间有哪些药物与过敏反应有关?
3 药物过敏的机制是什么?
4导致过敏反应的危险因素有哪些?

cmulyg:
与麻醉有关的过敏药物有propofol，琥珀酰明胶，琥珀胆碱，罗库溴铵，酯类局麻药，依托咪酯。
过敏与肥大细胞和嗜碱性粒细胞的IgE释放有关，从而释放很多活性物质，重要是serotonin，白三烯。
我认为有过敏史的患者，尤其耳鼻喉的患者，过敏性鼻炎的患者应该特别小心。严重时可危及生命。我见过一例患者，男性，大概40岁，非常健壮，好像是鼻息肉切除。检测生命体征全正常，用prop+fen+md+vec诱导后插管顺利，接上胶体琥珀酰明胶后大概5min，离诱导10min，血压直线下降，心率骤升，血压10分钟后几乎为零，立刻停用所有麻醉药，应用dopa，adrenaline，穿CVP补液，听诊双肺湿啰音。整个过程大概45min，清醒后没有后遗症，肺极少湿啰音。

dlxia:
1. 发生率约1/3500次麻醉。1989以来陆续报道了乳胶制品引起致命的过敏反应。1992法国有一项调查分析了1990-91年麻醉中发生的过敏样休克1585例,其中诊断为过敏反应的约60%,涉及的原因首先是肌松药(70%),其次是乳胶(12.6%),局麻药(0.6%)最少。任何静脉注射的麻醉或非麻醉药均可引起过敏反应,有报告麻醉中静脉药物引起过敏反应的患者约1/5,000至1/15,000例,死亡率4～6%。
2. 在麻醉期间与过敏反应有关药物有：局部麻醉药 、静脉麻醉药及麻醉性镇痛药、肌松药、阿托品、皮质激素、呋塞米、鱼精蛋白、抗生素、非甾类抗炎药、抑肽酶、木瓜凝乳蛋白酶、血液制品、血浆扩容剂、血管移植物、乳胶制品等。
3. 药物过敏的机制有：①超敏反应,属I型超敏反应;②传统途径,相当于II型超敏反应。药物与循环抗体IgG或IgM相互作用后激活补体C1,再启动后继补体成分的激活。被激活的补体蛋白的产物,具有特异的生物功能,如C3a和C5a就被称为过敏毒素,能诱发肥大细胞脱颗粒或溶解,随后释放出化学介质。这种超敏反应可在药物第一次接触时就发生;③替代途径,接近前述的Ⅲ型超敏反应。这种机制是在不存在对某一 药物的特异性抗体的情况下由药物直接激活补体蛋白C3,被激活的产物C3a引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒,随后释放化学介质。这种超敏反应也可发生于第一次与药物接触时;④类过敏反应,由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺,因其机制是非免疫学的,不属I～IV型超敏反应。临床表现与超敏反应或经补体系统激活的超敏反应无区别,但勿需事先致敏或有特异抗体的存在。容易发生类过敏反应的因素包括遗传,如慢性特应性、补体系统不正常和与有关药物(如筒箭毒碱、琥珀胆碱、硫代巴比妥、咪噻吩、多粘菌素)接触的次数。类过敏反应时组胺释放的多少与药物剂量及注射速度有关,快速静脉注射时造成血浆中高浓度比缓慢静脉滴注更容易激起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒。在同一患者中产生超敏反应的机制可能包含一种以上的机制。
4. 导致过敏反应的危险因素有：有慢性特应性病史、严重创伤、多次接触同一药物或相关药物、手术等等。

ruolan:
1992年法国有一项调查分析了1990～1991年中麻醉中发生的过敏样休克1585里，其中诊断为过敏反应的约60％。主要是肌松药70％，其次是乳剂制品，局麻药最少。
麻醉、手术中的过敏反应(anaphylactic reaction)其发生过程有一定的必然性和偶然性,主要原因是: ①病人在麻醉前存在对药物、辅佐剂及手术用品的致敏现象; ②在较短的时间内,被应用了大量的麻醉药物、辅佐剂、血浆代用品,病人可能对其中一种或几种物质敏感。　
1.神经肌肉阻滞剂(NMBAs) NMBAs 是麻醉期间过敏反应煌类过敏样反应的首发诱因,发生率为1/ 6 500。流行病资料表明,围手术期法国的NMBAs 发生率占总过敏反应发生率的62 %～81 %。因为所有的NMBAs 都是季铵化合物,无需与大分子结合或半抗原化,而是与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE 直接交联,诱导细胞释放介质。
2.　血浆代用品　近年来血浆代用品在临床上的应用日趋广泛。常用的人工胶体主要有羟乙基淀粉(HES) 、右旋糖酐(Dextran240) 和明胶溶液( Galetin) 。
3.局部麻醉药 酯类比酰胺类容易引起免疫反应。因酯类的代谢产物含对氨基苯甲酸，可引起过敏反应。
4.静脉麻醉药及麻醉性镇痛药 基本上所有静脉诱导药均可引起知名的过敏反应。有的与其溶剂有关。
5.阿托品很少与过敏反应有关。
6.皮质激素虽然用于过敏反应的治疗，然而泼尼松、甲泼尼松湖泊酸钠本身也有报道产生过敏反应。
过敏反应的机制包含超敏反应的始终类型。而一旦发生过敏反应，同一患者其产生反应的机制可能是可能包含一种以上的机制。

felixhan:
就我个人的体会，过敏药物还是很多的。有些病人对术前用药鲁米那过敏。一般的静脉药几乎都可以引起过敏，异丙酚，肌松药，芬太尼，都会引起过敏。但很少听说有米错安定过敏的。局麻药过敏的更多见。术中输液，代血浆过敏的发生率高过平衡液。还有，手术科室带来的术中静注的抗生素也很容易引起过敏的，所以诱导期间一般不用抗生素，怕弄混过敏原。骨科的骨水泥，人工股骨头都会引起过敏。术中输血也是过敏的一大主要原因。
过敏的机制，大体应该是一型或二型超敏反应吧。有些高敏病人对什么都过敏，是很少见的例子，我听说过，从没遇到过。
危险因素，一方面是病人本身，象过敏体质，感染，高热，一般情况较差。另一方面，无菌操作不严格污染药物，药物制剂本身纯度不高，或是不合理的合用麻醉药，都会引起过敏。

loudandsilence:
临床中遇到怀疑对异丙酚过敏的患者一例。中年女性病人，既往有过敏性哮喘病史15年，因‘双侧结节性甲状腺肿’在全麻下行‘双侧甲状腺肿块切除术’。以异丙酚、芬太尼、维库溴铵诱导，以异丙酚和雷米芬太尼泵注维持麻醉。经口明视气管插管，发现通气压力过高，达40cmH2O,误认为插入食管，重新插管，通气压力仍高，双肺呼吸音粗糙，推注氨茶碱，1分钟后双肺可闻及哮鸣音，吸气相为主，推注10mg地塞米松，停止泵注异丙酚改用吸入氨氟醚，气道压力逐渐恢复正常，以维库溴铵间断推注维持肌松。期间患者全身皮肤无皮疹，心率及血压和氧饱和度也无异常。后分析认为是：患者输入液体是林格氏液，诱导用药为异丙酚、芬太尼、维库溴铵，插管同时泵注异丙酚和雷米芬太尼发生哮喘症状，而后改用吸入氨氟醚和维库溴铵麻醉患者生命征平稳，手术结束拔管安全返回病房，随访亦无并发症出现，仔细询问病史患者多为冷热空气或油烟刺激时哮喘发作，故推断为异丙酚过敏引发哮喘。

参考答案（请战友指正）
1.在一般人群和麻醉患者中过敏反应发生的几率多少?
法国一针对门诊患者的研究结果为发生率为14.7%，另一瑞士对住院患者的研究结果表明发生率是17%，致死性反应在内科住院患者发生率为0.1%，外科住院患者发生率为0.01%。有研究表明在麻醉过程中药物的过敏反应的发生率从1/6000到 1/3500不等，对麻醉药物发生过敏反应后的死亡率为6%。
2.在麻醉期间有哪些药物与过敏反应有关?
在麻醉过程中最易于发生过敏反应的药物是肌松剂，约占过敏反应的病例的60-70%，其他药物包括：局麻药、阿片类药物、诱导药物如巴比妥类药物、丙泊酚、和苯二氮唑类药物等。麻醉过程中应用的药物如血浆替代品，如羟已基淀粉、抗生素和抑肽酶（一天然多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂）等可诱发过敏反应。由于疾病控制中心为控制艾滋病的流行，对体液的全面预防，使过去二十年中广泛应用天然橡胶手套，随着手套使用的增多，手套中乳胶蛋白的需要量也随之增加。手套中橡胶含量的增加和手套数量的增多增加了乳胶过敏的发生率，一研究表明，围术期由于乳胶发生的过敏性休克的发生率从12.6% 升高到16.6%
3.药物过敏的机制是什么?
Coombs'分类法将药物变态反应分为四种类型
I型变态反应是由IgE介导的迅速发生的高反应性，此即通常所说的过敏反应，临床表现为荨麻疹、血管性水肿、和支气管痉挛。.
II型变态反应是由IgG和IgM介导的细胞毒性反应，如细胞减少和脉管炎
III型变态反应是通过IgG 和IgM抗体介导的免疫复合物型反应，如血清病和脉管炎
IV型变态反应是淋巴细胞介导的反应，如接触性皮炎
4.导致过敏反应的危险因素有哪些?
变态反应的危险因素包括患者源性，药物源性和其他促进因素，变态反应多发生于年轻和中年女性患者，同时有家族过敏史或有遗传性过敏症的患者易于发生。给药途径也非常重要，如静脉给药可使过敏反应发生更快更严重。哮喘患者和孕妇可加重药物的变态反应。

英文参考答案
1.What is the incidence of anaphylaxis in the general population and during anesthesia?
A French study of 2067 adult outpatients reported an incidence of 14.7%, while a Swiss study of 5568 adult inpatients reported an incidence of 17% (1). Fatal reactions occur in 0.1% of medical inpatients and 0.01 of surgical inpatients (1). Adverse reactions to medications during anesthesia have been reported to vary from 1/6000 (1) to 1/3500 (2). The mortality of adverse reactions to drugs used for anesthesia is 6% (1).
2 What medications have been implicated in anaphylactic reactions during anesthesia?
The most common medications that are likely to cause an anaphylactic reaction during anesthesia are the muscle relaxants, and these account for about 60-70% of cases (2). Other medications that may cause such a reaction include local anesthetics, opioids, induction agents, such as barbiturates and propofol, and benzodiazepines (3). Agents used during an anesthetic including plasma substitutes, such as hydroxyethylstarch, antibiotics and aprotinin, a naturally occurring polybasic polypeptide serine protease inhibitor, can cause an allergic reaction (3).
Natural rubber latex gloves have been used more often during the last two decades, and the latex protein content of gloves may have increased in response to this increase in demand. This was a result of the Center for Disease Control's "Universal Precautions" for handling of body fluids, in response to the AIDS epidemic. The increased latex protein content and the increased use of latex gloves are in part responsible for the increased incidence of cases of latex anaphylaxis. One survey demonstrated that the incidence of perioperative anaphylactic shock due to latex has increased from 12.6% to 16.6% (2).
3 What are the mechanisms of drug allergy?
The Coombs' classification divides drug allergies into four different types (1):
Type I is an immediate hypersensitivity reaction that is IgE mediated. This is what we know as anaphylaxis. Presentations include urticaria, angioedema and bronchospasm.
Type II is a cytotoxic reaction that is IgG and IgM mediated, and examples include cytopenia and vasculitis.
Type III is an immune complex mediated reaction via IgG and IgM antibodies, and examples include serum sickness and vasculitis.
Type IV is a lymphocyte mediated reaction such as contact dermatitis.
4 Are there any risk factors for allergic reactions?
Risk factors for allergic reactions can be divided into patient related, drug related, and aggravating factors. They are more likely in young and middle aged females, and in patients with a positive family history or with a history of atopy (1,4,5). The route of administration is important as intravenous administration leads to a faster and more severe onset of anaphylaxis. Asthma and pregnancy may exacerbate adverse reactions to drugs (1).