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　　一、患者-卫生保健提供者的相互作用和慢性疼痛：强迫性治疗

　　1974年，Sternbach在对压制性慢性疼痛患者进行治疗时注意到了患者-卫生保健提供者相互作用的重要性。许多慢性疼痛治疗医师与其患者参与了令彼此感到沮丧的互动，即所谓的“疼痛游戏”。患者和卫生保健提供者的最初相互作用可简单地表达为：

　　患者（明显痛苦）：我很痛苦，请给我治好。

　　卫生保健提供者（带有明显的信心）：我会给您治好。

　　但是，当既不能确定患者的病因又不能对患者提供满意的疼痛缓解时，该卫生保健提供者除了动用某种3R慢性疼痛生物医学治疗方法[重复（repetition）、拒绝（rejection）和转诊（referral）]之外几乎别无选择，结果：①诊断-治疗常规被重复进行；②把患者转诊给另外1位专家进行诊治；③患者被看作患有精神卫生问题而不是躯体问题，以致遭到卫生保健提供者或卫生保健系统的断然拒绝。随时间，在患者尝试了各种治疗方法（但是均以失败而告终），并进行了大量的检查，最后不得不转诊至其他专家。失败和沮丧周而复始，矛盾逐步升级，患者-卫生保健提供者的关系最终结束。患者和卫生保健提供者在最后1次见面会以下述方式结束：

　　患者（愤怒地）：又1个无能的庸医。

　　卫生保健提供者（辩护性地）：又1个没事找事之人。

　　在患者被转诊给另外一个卫生保健提供者时，上述过程被重复。卫生保健提供者可得出这样的结论：该患者对恰当的治疗无满意反应是因为患者的疼痛是假的，并且“对我的完善治疗无反应的患者一定存在有某种问题”。因此，该卫生保健提供者在对下1个具有相似问题的患者继续重复该过程，因为该卫生保健提供者认为这个患者患有真正的疼痛，是个“好患者”。

　　主要的问题在于传统患者-卫生保健提供者关系的性质。患者和卫生保健提供者均认同慢性疼痛的生物医学模式，而生物医学模式将患者看成是1个疾病的无助受害者。人们所面临的主要难题是改变这种生物医学模式。在这种生物医学模式下：①患者被假定存在有明确的疾病；②卫生保健提供者被期望对某一个病因进行诊断和治疗；③治愈或症状明显减轻是惟一有意义的结果。这种生物医学模式还认为，治疗结果是由卫生保健提供者负责，患者病情改善的所有希望均取决于该卫生保健提供者的医学专业知识。在患者主诉症状得到满意缓解之前，卫生保健提供者负责更改治疗方案。

　　“疼痛游戏”这一术语的应用虽然在相互作用分析的语言系统中是恰当的，但是其含有患者为恢复健康付出某种人为努力的意味。对于大多数患者来讲，其并没有付出这种人为的努力。实际上，疼痛主诉通常是真实的，装病是少见的。同样，不熟悉该术语的卫生保健提供者也未能将这种被慢性患者指责的过程当成是1种娱乐。

　　笔者更偏爱采用“强迫性治疗（treatment imperative）”这一术语来描述这个过程，因为它突出了卫生保健提供者在努力帮助患者的过程中所体验到的巨大职业压力、社会压力和人际交往压力。慢性疼痛的治疗从根本上讲是1个心理社会学过程，而不是1个科学或技术过程。在治疗过程中，患者是主动的参与者而不是被动的研究对象。在努力帮助患者的过程中，承受巨大压力的卫生保健提供者不是毫无感情的客观科学家。无论选用何种具体的治疗方法，疼痛治疗总是发生在心理学和社会学的环境中。在这种心理学和社会学环境中，患者和卫生保健提供者的互相期望发生相互作用，从而决定了两者在诊室内的交流。

　　对慢性疼痛患者治疗的主要障碍是一些卫生保健提供者不知道自己的行为对患者慢性疼痛体验的重要性。患者-卫生保健提供者的相互关系对于具有压制性慢性疼痛和具有慢性患病体验的患者极其重要。通过与卫生保健提供者的关系，患者为其自身、家庭成员和各种与失能赔偿相关的法律-社会机构寻找有关其问题合理性的证据。通过与提供帮助的专业人员相互作用，患者可确定恰当的治疗方法、治疗目标和期望的治疗结果。除非卫生保健提供者首先改变他们自身对患者的行为，否则，患者在诊室外难以改变其行为。

　　二、卫生保健专业人员在慢性疼痛治疗中的作用

　　卫生保健专业人员对压制性慢性疼痛患者的行为取决于该专业人员所采用的疼痛模式。推崇客观信息并极为重视检查资料的生物医学卫生保健提供者可忽视治疗中人际交流方面的重要性。卫生保健提供者和患者的临床相互作用主要是：①采集症状；②评价目前治疗方法的有效性；③制定新的治疗方法；④如果症状仍未缓解，确定需要做的进一步检查。卫生保健从业人员按照1个可能合理的旨在疼痛缓解的治疗方案进行工作。患者和卫生保健提供者均认同生物医学的观点，而生物医学的观点认为患者的问题与社会学和心理学信息无关，从而将重点应放在明确和解除“真正”疼痛的诊断和治疗过程上。治疗的目的是祛病，所期望的是：治疗在最短的时间内提供最大程度的疼痛缓解。

　　与之相反，生物-心理-社会模式的卫生保健提供者的作用是1个教育-治疗者（educator-healer）。在患者的慢性患病体验保持稳定的情况下，根据生物-心理-社会模式的观点进行工作的卫生保健提供者几乎没有对患者采用其他高技术检查方法的压力。知道何时停止治疗与知道如何去治疗同样重要，因为许多可能的治疗方法和操作可无限期的应用。没有必要为疼痛确定1个躯体原因，因为疼痛可能是多个系统影响复杂相互作用的结果。心理学信息和社会学信息对于患者的疼痛和痛苦体验具有同样的重要意义，是临床调查的合理内容。由于患者-卫生保健提供者之间的临床相互作用不是为了治愈疾病而是向患者提供治疗，因此成功的治疗需要两者建立合作性伙伴关系，这种合作性伙伴关系包括坦率的交流、相互尊重和相互信任。目前人们已经明确认识到：在尝试帮助患者改变其生活而不仅仅是针对其疼痛时，患者的问题是可以康复的，但却不是治愈。这种治疗的正确目标是康复和使患者功能得到长期的改善，而不是立即获得疼痛缓解。治疗是为了让患者对自己的幸福、健康和功能负责。

　　治疗的主要难题是帮助患者重新认识慢性疼痛（即疼痛治疗方法的第4个R，reconceptu?alizing chronic pain）。其中最主要的目标是通过重新确定治疗的目标、方法和结果来改变患者-卫生保健提供者相互作用的性质。治疗的重点不在于减轻疼痛而在于对慢性疼痛问题的重新认识。有意义的治疗目标有：①失能减轻；②能力增强（生活质量的整体改善、功能增强、痛苦减轻）；③卫生保健资源的占用减少。

　　治疗的目的不是解决慢性疼痛的问题而是搞明白它。在慢性疼痛的终生治疗中，立即的疼痛缓解不是治疗目标。通过放弃将疼痛缓解作为1个主要目标和把康复的责任放在患者自身[自我治疗（self-care）]，医师可从强迫性治疗的枷锁中解脱出来。生物-心理-社会模式的治疗进程不会被疼痛缓解这一问题所阻碍，并且慢性疼痛之谜亦变得可以解释。生物医学治疗被放置在1个宽泛的环境中，用作促使患者获得更美好生活的辅助治疗方法。

　　慢性疼痛治疗的基本观点是：慢性疼痛是1种不可治愈的终生疾病，患者-卫生保健提供者之间的关系极为重要，两者的信念和期望决定着慢性疼痛治疗的结果。提倡1种自我管理、康复的方法，鼓励建立健康的患者-卫生保健提供者伙伴关系，而教育和激励则是主要的工具。最有效的治疗方法是卫生保健提供者对患者的关注（attention）、关心（concern）、兴趣（interest）和仔细倾听（careful listening）。忽视患者而重视疾病的卫生保健从业人员不仅不能解决患者所存在的问题，而且还可能是导致患者问题的因素，特别是在生理学与功能异常无明确相关性的患者。Sir William Osler为解释慢性疼痛之谜提供了1个重要线索，正如他所说“知道什么类型的人患有疾病比知道1个人患有什么疾病更为重要”。