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本病例由丁香园网友seeeye 提供。

患者男，35岁，平时有时眼痒，无其它症状，近视20年。
2004年到某眼准分子中心拟手术治疗近视。查眼底右c/d=0.8×0.8，左c/d=0.7×0.7，视野均向心缩小，鼻侧阶梯。角厚567。
近视右-800=0.8，左-700Ds-100Dc=0.8，眼压每次均为25-32之间，随后多家权威医院青光眼专科诊断慢开青光眼。眼压每次均为25-32之间，故长期点噻吗心安、贝他根、适利达，眼压每次均为18-23之间，视野及眼底改变不明显，房角为宽角，目前患者确实被点药及就诊困扰，要求改变治疗方式。

请各位提供良好意见。

网友[heburn]分析：

患者年龄较轻，已出现进展期视野损害，应将靶眼压设定在18mmHg以下，再观察视野变化。

第一，目前的药物治疗可以调整一下，Timolol和Betagan都是beta受体阻滞剂，联合应用并不会提高药物疗效，只会增加药物副作用，可以停掉一种。可以再联合阿法根或者派力明（局部用碳酸酐酶抑制剂），再观察眼压日曲线。

第二，患者用药的依从性一定要好，否则难以达到治疗的目的。要向患者详细说明青光眼的危害，和他目前的状况，让他理解，他才能规律认真的用药。

第三，如果三种药物联合（四种药物联合使用实在是太痛苦了），还是不能降眼压降低到目标眼压，可以考虑SLT（选择性激光小梁成型），但SLT如果作为用药失败后的治疗，效果较差，而且可能疗效有时限，需要重复治疗。

第四，如果这些方法都不能阻止视野进展，可以考虑行滤过性手术，NPTS或者小梁切除联合MMC都可以考虑。但一定要让患者明白，作为他目前的情况，如果可以用药控制，推迟手术时间，对于他是很有益处的，不要让他觉得用药麻烦就想手术，要让他知道现在手术对于他并不是最好的选择。

网友[shhpyk]分析：

1、首先需要判断他现在的眼压和视野有无进展，眼压情况，建议有条件作24小时眼压，观察其眼压变化，尤其是夜间眼压控制情况。

2、调整局部用药，同意heburn 的意见。

3、如果视野仍有进展，建议首选NPTS联合植入物和MMC。现在的手术方法学使得NPTS这类手术安全性提高，在手术效果上也不比小梁切除术差，重要的是，手术可以有效的控制患者眼压的波动，对于视野是起保护性作用的。不建议患者推迟手术时间。

 网友[heburn]分析：

我觉得对于POAG的治疗趋势是从保守到积极近年来又趋向保守，4、5年前可能是POAG治疗最积极的时候，动不动就NPTS，但是随着长期疗效的观察发现，尽管成功的NPTS安全性毋庸置疑，但是对于年轻患者或者有其他滤过手术失败危险因素的患者，NPTS长期疗效同小梁切除一样，并不十分尽如人意。

近年来新的药物不断被发现，尤其适利达、派力明等安全有效的新药在临床上开始应用，再有SLT替代了ALT提供了更为安全有效的激光治疗，这些非手术疗法的效果和以往的保守治疗不可同日而语。

所以，对于一些眼压尚能控制（视野、视神经损害不进展）的年轻患者，很多学者的观点并不是积极手术，而是利用药物或者激光治疗，尽可能的控制眼压，在定期检查视野和视神经（彩色立体照相或者HRT）的情况下，这种治疗的安全和有效性都是远胜过手术治疗的。

当然用药的依从性因人而异，对药物和激光的疗效的反应也因人而异，所以选择手术还是保守也因人而异。

具体到这个患者，年龄尚轻，现在手术长期疗效很难预期，若需要多次手术更降低了手术的效果。而且视野和视神经损害并不是很严重，眼压的绝对值也并不是很高，如果正规、坚持用药能把眼压降下来，视野和视神经损害不进展，当然不手术是最好的。如果这些治疗没有阻止视野的进展，手术也应该当机立断。但我始终认为对于这个患者，手术并不是最佳选择。

 网友[seeeye]分析：

集中二位意见，提出自已想法及困惑。

想法：
1、以前用药情况患者只是报药名和以往病历所述，我才接诊。现在改他的用药方式，三种局部药物联合应用。
2、眼压和视野无进展，尽管眼压每次为18-23之间，说明用药还是有效的。但患者每天因用药感觉较痛苦，烦恼。

困惑：
1、SLT（选择性激光小梁成型），我一直有些疑惑，这个激光.是否可以用氩激光，氪激光，倍频激光来打。这个小梁成型是.打在虹膜根部，睫状体带，小梁网（前部，后部），巩膜突。那个位置好？.打多少为好，有报导讲1/2圈，50点。那么我打1圈，50点呢？.激光能量如何控制？

2、手术与否二位观点不尽相同，手术方式上也不同。NPTS联合植入物和小梁切除联合MMC各自优缺点多少。我想是否单纯小梁切除更安全？

网友[heburn]分析：

SLT是倍频Nd：YAG激光，是打在功能小梁网上，打在虹膜根部的是叫虹膜成型或者房角成型。SLT作用机制尚不十分清楚，学者们认为可能是：
1 、激光诱导了小梁网的生物反应；
2 、巨噬细胞募集，细胞因子合成分泌增加。

我们科是半圈半圈打，分两次，因为个别患者打完后眼压会一过性增高。至于具体能量如何控制打多少点，因为有专人负责打，我也不清楚。

单纯小梁切除最大的问题是有效性的问题，这么年轻的患者，术后滤过泡瘢痕化可能很严重，如果不用MMC可能术后效果维持不了多长时间。

而且如果说起安全性，成功的NPTS比单纯小梁切除安全的多得多。

另外，用视野的变化来判断青光眼的进展敏感性并不是很高，视野变化可能滞后于视神经纤维层的损伤，还有，我觉得很多科室的视野检查很不规范，有时候很难拿来参考。

网友[liang_wei_feng ]分析：

 我们一直用氩离子激光。由于开青眼压高的原因主要是小梁网功能异常，利用氩离子激光打在功能小梁网上可以形成类似瘢痕挛缩的效果，使受到激光烧灼的小梁网挛缩，未受到激光光凝的小梁网组织被迫牵开而间隙变大，有利于小梁网组织对房水的滤过，从而使眼压降低。

对于开青一定要查房角镜，看房角的结构是否异常，我曾经查房角时发现一位多次就诊的开青患者的房角有大量新生血管的堵塞。该患者因为作过UBM而未作房角检查造成多次没有明确诊断，实在遗憾。

药物治疗、激光治疗、非穿透等等都是治疗手段。而在多年的临床工作中我觉得用CO₂作睫状体的冷冻也是一种创伤小、效果显的方法，严格设定冷冻器的冷冻温度及冷冻时间可以使治疗非常精确，冷冻可以多次进行。

网友[heburn]分析： 

您用的是ALT，ALT相对SLT有如下不足：
1、治疗后眼内压生高， PAS；
2、ALT重复治疗受限制；
3、小梁网的光凝损伤，可限制进一步非手术治疗的作用。

相应的，SLT相对于ALT有如下优势：
1、SLT损伤仅局限于色素细胞，而且轻微；
2、非色素细胞不受影响，小梁束结构不受破坏；
3、可重复进行；
4、 患者症状、体征轻微；
5、对于ALT治疗失败的患者有效。

睫状体冷冻毕竟是一种破坏性的治疗手段，可能对于没有特殊指征的患者并不作为一线治疗手段。而且减少房水生成毕竟对于眼内容和眼球壁的营养不利，增加房水排出才是更为理想的治疗手段。这也是Xalatan现在备受学者推崇的原因之一。

另外，您所说的ALT的作用机理是一种认识，另一种更为众人接受的理论认为ALT是通过激活TM细胞的吞噬作用、诱导小梁网的炎症反应从而增加了房水排出。

这个图片是SLT与ALT光斑大小的比较，小的是SLT，大的是ALT 。