临床医生，你们需要什么样的病理报告？
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网友[fengyouxin]：
有时候临床手术必须要开进去再看，无法确定良恶性时，全靠病理这个“gold standard”决定手术方式了，但有些靠冰冻切片的确很难判断，我想这也是个难点吧。我大学实习的时候，注意到1例临床诊断“乳腺肿块”的病人冰冻示“良性”，石蜡却是“恶性”，只能“二次手术”。还有上面提到的那个早期胃癌竟然做了全胃，的确是不爽，只要您从外科医生的角度想想就知道了。
看得出贵院肿瘤科的水平很高，我搞了4年的化疗，的确对PgP不太“感冒”，这个指标针对面太广，似乎没多大用，而且一般医院的术后化疗都是外科医生掌握（分期特别晚的，姑息切除的例外），所以外科必须也要了解的。
我的意思是要国内外文献报道有明确诊断和临床预后价值的指标为首选，PgP应该不是一个好的选择，现在随着药物基因组学的兴起和治疗个体化，每种药物都有其特殊的特异性指标，根据后者进行个体化疗可能更好些，我想。但贵院肿瘤科常做什么免疫组化指标我很想知道，是否针对某类疾病都有其特殊指标呢（如肺癌和胰腺癌检测的指标不同），能否请qxbgx兄不吝赐教？让我也学习一下呢？多谢！
不过，还是要强调，尽管再困难，还有相当长一段路要走，临床和病理等辅助科室之间还是要在相互尊重和理解的基础上，充分交流与合作，促进医疗和科研水平的真正提高，而不是出了问题相互指责，这样误解会越来越深的。
网友[phx90]：
冰冻切片中出现误差是在所难免的，冰冻切片也是每一位病理科医生走钢丝的地方，因为冰冻切片的失误，造成病人不可挽回的痛苦，这样的事情是屡见不鲜的，这主要是因为冰冻切片定位不清，组织结构模糊造成的，但是，临床医生对于冰冻切片的需求量是越来越大，相应病理科医生的风险是越来越大，如何处理这种风险，现在还没有很好的方法。那么，很多的病理科都采取了保守的方法以规避风险。这一点希望临床医生理解！有时候报过了，也是无法避免的。现在有这样的一些手术医生，病理报告中一出现异型，不典型增生的字眼，就是一锅端，我想这也是病理和临床缺乏交流的表现。
至于取材的问题，我就曾经遇到宫颈癌的病例，研究生取走了肿块，到了病理科，作了几乎是全宫颈的切片，都没有发现癌组织，经过询问才知道是怎么回事，我想，这里面存在一个沟通合作的问题，也就是需要及时取材的，将标本先送到病理科，取完足够的病理标本后，再交给临床，这样做会很麻烦，但我认为很有必要，因为肉眼决定的取材范围，不是百分之百的准确，也许你们认为留了足够的标本，但事实却是，病理科医生找不到足够的组织。因为病理的取材是要根据不同的大体改变，抽样取材。曾经有人将一个标本分送两家医院，结果得到了两个不同的诊断，取材的片面是容易造成误诊的。而且，在病理工作中，重取材的事情是很常见的。
网友[fengyouxin]：
关于取材的问题是这样的，为了保证分子生物学试验的成功，我们需要新鲜的组织标本，要求离体后马上就取，放到液氮里去，若是等人送到病理科，早就晚了，而且这样做还要看病理医生的脸色，我就看过不少，而且病理医生不一定让取，都说要等到和他们一起取，这怎么可以呢，实验怎么做的出呢？特别是RNA。这也是我们实验室乃至整个外科对病理科医生印象普遍很差的原因，当然我只是指我们医院的。协调也没用，人家病理科不吃我们这一套，所以我们只好到手术室里取，这其实更麻烦的，有时候手术不顺利，我们得从10：30AM左右等到下午1PM以后。
还有冰冻切片的问题，我觉得技术上可能存在缺陷吧？不是说病理医生保守点不好，也是“保护性医疗”的一种不得已之策，但是对于病人而言，手术和麻醉时间过长，或者象二次手术什么的，都容易造成肿瘤的转移，也很不好的，所以这个问题的确棘手。出现“异型，不典型增生”外科医生当然要切了，没办法，这也是外科规避风险的一种方式，我们研究胃癌多年，当然知道是怎么回事，也是现行医疗体制所决定的，开的不彻底怎么办？
相互协调和交流在国内目前的环境下的确是困难，人人都觉得自己不容易，可都不体谅对方的难处，相互之间只有误解，象滚雪球一样越滚越大，不知何年何月……得偿所愿？
另有一事请教，比如说结肠癌肠系膜根部淋巴结转移，有时会融合成团，为什么病理总是报“肿瘤转移结节”呢，难道一点看不出淋巴结的特征吗？一直很令人疑惑。
网友[各输己键]：
癌是一种病理过程，通常会有不典型增生在其中，早期癌更是如此，因为轻、中、重度不典型增生，原位癌，早期癌，进展期癌，包括高中低分化癌处理的方式都有些差异，在冰冻切片中，要医生在接到标本半个小时内连做切片以及诊断都非常明确并且与石腊完全符合，我想，全世界没有一个人能完完全全做到。
对于手术医生术中取走标本，我认为应该双方都沟通一下，协调好。包括诊断格式如有些报“腺癌II级”，有些报“中分化腺癌”，有几次还看到“管状腺癌”以及是否需要做免疫组化，双方应多交流，毕竟病理科还是为临床科室服务的。
很多很多制度上的东西或根深蒂固的东西，一旦形成很难纠正。只有靠大家共同努力相互交流互相理解才行。
网友[幽雅深蓝]：
看了上面的发言，感触很深，的确临床和病理医生都各有各的难处，都想既当好医生又保全自己，这是现行制度造成的，大家都没有错，唯有加强沟通，相互理解，毕竟大家都是医生！
但是作为病理医生，我还是想从病理科角度聊聊如何回避风险的一些体会。
报告准确性与时效性：都重要，但是不能兼得的时候要确保前者！我们经常遇到临床催报告的情况，我们非常理解临床，而且我们科也有规定：三天未出的报告必须与临床取得联系，解释情况，说明进度，求得理解；但是同时我们必须把工作做足，决不发勉强报告。因此我对于临床催报告有个人的一套：虚心接受，耐心解释，但是思想上决不所动，行动上按部就班！决不能为了速度牺牲准确，因为准确就是病理医生的生命！而且准确性有时候是相对的，尽了最大努力仍不能准确，那么“符合，考虑，可能性大”就是准确，反之可能害人害己！这种时候宁可左倾保守，决不右倾冒进，我们老主任说，保守错了还有的救，冒进错了就彻底玩完！
病理申请单一定要临床填清楚、完整，否则个个都打电话问，病理科还干不干事情呀！这点的执行我们通过不定期讲课，让临床知道其重要性，并由领导机关下发添单要求书来保证，更重要的是对于仍不认真执行的临床医生登记名字，科室，申请单存在的问题，一月一次上报领导机关，每月通报！
以前没有冰冻报告权，羡慕别人，现在真的有了才知道那个难哟，还不如没有！我觉得冰冻报告，除了自己提高自身修炼外，保障制度必须健全。冰冻既然允许有误差，那就存在风险，这是客观存在，当然这个风险就不能完全由病理医生承担！临床、病人、保险都应当分担这个风险。我们医院现在就在试行手术冰冻申请，临床医生必须向病人明确冰冻的必要性和风险，病人也有这个知情权，然后由病人申请、签字，没有这个申请单，病理科可以拒绝做冰冻！
网友[dxycici]：
我认为临床病理真是非常重要的，我是妇产科医生，和我院的病理科医生们相处比较融洽，但是有时候，还是缺乏交流。在这里我认为出一份好的病例报告需要临床医生和病理医生共同努力才能做到。
一、临床医生应该做的工作：病例申请报告单要填写内容：
1、临床医生要提供完整的病史资料，比如，月经史、是否用过激素类药物，曾经做过什么手术，以及与本次标本有关的病理资料等等。
2、提供完整的体格检查以及辅助检查资料。
3、注明取材部位、提供完整的手术标本，并写明手术所见。
二、病理医生报告应该提供的内容有：
1、提供手术标本的组织来源，大体所见，组织类型、分化程度、相关的受体检测、以及反映肿瘤组织的生物特性相关的免疫组化。
2、最后的病理诊断
3、冰冻切片的问题是比较大的，我想各家医院都会有漏诊的情况。但是，我们期望在做冰冻切片时能够得到比较确定的病理诊断，我也经常遇到：“请结合临床”，这样的冰冻结果；在这种时候，哪怕听到是“倾向良性、恶性 ”这样一句话也行啊！
3、为了让病人懂得冰冻切片的风险，手术前最好是由病理医生与病人及其家属签订知情同意书，可以减少临床医疗纠纷。
网友[深秋]：
作为一名临床内科医师，由于专业在胃肠方面，与病理科接触特别多而且关系也十分融洽。不管是上至病理科主任还是下至普通医师，一方面是专业关系还有重要的一方面是我也很理解他们的难处，从专业上讲可以说病理科医师是在天天“走钢丝”，从效益上看我们这病理科主任的名言是“猪油渣”，没有一点油水！虽然这样讲但我也没有看到他们因此而消极怠慢，真的是很不容易。
从临床上讲我们当然希望看到的病理学报告“描述清晰，诊断明了”但在实际工作中这是不可能完全做的到的。记得在刚刚开始从事胃肠以及内镜工作时，我的老师老主任就对我讲“要想真正把自己的胃肠以及内镜专业搞好，就一定要了解甚至可以自己看相关的病理切片”，我一直记到这句话，但让诸位见笑，可能是自己不是搞病理的料，也可能是总以临床工作忙为借口，反正到现在我也不能单独看片，虽然老兄病理科主任碰到比较典型的胃肠片有时总叫我在显微镜下看看。但不管怎样，对疾病的认识还是有不少加深，头脑中有不少感性认识并不只单单停留在理性认识上。
现在有不少临床医师，不知道其他医院是怎样，我们这对活检标本后报告描述中出现大量中性粒细胞不知道是活动性胃炎；不典型增生不知道按轻中重正确的给患者解释反而眉毛胡子一道抓说是癌前病变吓的病人要死，不了解不典型增生的转归；肠上皮化生也不了解其分型以及到底是那种亚型与胃癌关系更为密切等等，说他们专业差也不尽能，其中也有不少临床工作也相当出色，实际上归根到底还是对病理缺乏了解，缺乏合理的沟通。
多理解多沟通不但有利于工作的开展也有利于对疾病认识的加深。影像很深的是有个26岁的女性巨大胃底溃疡患者，在不同的医院胃镜活检共有五六次之多在我院也有2次，虽然在胃镜下怀疑Ca但标本结果总为阴性，当时也说“老兄你是不是漏看了”，后还是我们病理科医生提醒是否是”潜隐癌“，由于在黏膜下发展活检难以夹到，翻文献资料才知道的确有这一情况。后手术标本也证实。还有不少临床检查怀疑胃肠道癌，但多次活检阴性，也想是不是病理的事，但实践证明其中的部分患者我们医院手术后确实是良性的。
所以我想“理解，沟通”可能是大至对临床工作，小至个人关系都是有益的。
编辑：bluelove
有时候临床手术必须要开进去再看，无法确定良恶性时，全靠病理这个“gold standard”决定手术方式了，但有些靠冰冻切片的确很难判断，我想这也是个难点吧。我大学实习的时候，注意到1例临床诊断“乳腺肿块”的病人冰冻示“良性”，石蜡却是“恶性”，只能“二次手术”。还有上面提到的那个早期胃癌竟然做了全胃，的确是不爽，只要您从外科医生的角度想想就知道了。
看得出贵院肿瘤科的水平很高，我搞了4年的化疗，的确对PgP不太“感冒”，这个指标针对面太广，似乎没多大用，而且一般医院的术后化疗都是外科医生掌握（分期特别晚的，姑息切除的例外），所以外科必须也要了解的。
我的意思是要国内外文献报道有明确诊断和临床预后价值的指标为首选，PgP应该不是一个好的选择，现在随着药物基因组学的兴起和治疗个体化，每种药物都有其特殊的特异性指标，根据后者进行个体化疗可能更好些，我想。但贵院肿瘤科常做什么免疫组化指标我很想知道，是否针对某类疾病都有其特殊指标呢（如肺癌和胰腺癌检测的指标不同），能否请qxbgx兄不吝赐教？让我也学习一下呢？多谢！
不过，还是要强调，尽管再困难，还有相当长一段路要走，临床和病理等辅助科室之间还是要在相互尊重和理解的基础上，充分交流与合作，促进医疗和科研水平的真正提高，而不是出了问题相互指责，这样误解会越来越深的。
网友[phx90]：
冰冻切片中出现误差是在所难免的，冰冻切片也是每一位病理科医生走钢丝的地方，因为冰冻切片的失误，造成病人不可挽回的痛苦，这样的事情是屡见不鲜的，这主要是因为冰冻切片定位不清，组织结构模糊造成的，但是，临床医生对于冰冻切片的需求量是越来越大，相应病理科医生的风险是越来越大，如何处理这种风险，现在还没有很好的方法。那么，很多的病理科都采取了保守的方法以规避风险。这一点希望临床医生理解！有时候报过了，也是无法避免的。现在有这样的一些手术医生，病理报告中一出现异型，不典型增生的字眼，就是一锅端，我想这也是病理和临床缺乏交流的表现。
至于取材的问题，我就曾经遇到宫颈癌的病例，研究生取走了肿块，到了病理科，作了几乎是全宫颈的切片，都没有发现癌组织，经过询问才知道是怎么回事，我想，这里面存在一个沟通合作的问题，也就是需要及时取材的，将标本先送到病理科，取完足够的病理标本后，再交给临床，这样做会很麻烦，但我认为很有必要，因为肉眼决定的取材范围，不是百分之百的准确，也许你们认为留了足够的标本，但事实却是，病理科医生找不到足够的组织。因为病理的取材是要根据不同的大体改变，抽样取材。曾经有人将一个标本分送两家医院，结果得到了两个不同的诊断，取材的片面是容易造成误诊的。而且，在病理工作中，重取材的事情是很常见的。
网友[fengyouxin]：
关于取材的问题是这样的，为了保证分子生物学试验的成功，我们需要新鲜的组织标本，要求离体后马上就取，放到液氮里去，若是等人送到病理科，早就晚了，而且这样做还要看病理医生的脸色，我就看过不少，而且病理医生不一定让取，都说要等到和他们一起取，这怎么可以呢，实验怎么做的出呢？特别是RNA。这也是我们实验室乃至整个外科对病理科医生印象普遍很差的原因，当然我只是指我们医院的。协调也没用，人家病理科不吃我们这一套，所以我们只好到手术室里取，这其实更麻烦的，有时候手术不顺利，我们得从10：30AM左右等到下午1PM以后。
还有冰冻切片的问题，我觉得技术上可能存在缺陷吧？不是说病理医生保守点不好，也是“保护性医疗”的一种不得已之策，但是对于病人而言，手术和麻醉时间过长，或者象二次手术什么的，都容易造成肿瘤的转移，也很不好的，所以这个问题的确棘手。出现“异型，不典型增生”外科医生当然要切了，没办法，这也是外科规避风险的一种方式，我们研究胃癌多年，当然知道是怎么回事，也是现行医疗体制所决定的，开的不彻底怎么办？
相互协调和交流在国内目前的环境下的确是困难，人人都觉得自己不容易，可都不体谅对方的难处，相互之间只有误解，象滚雪球一样越滚越大，不知何年何月……得偿所愿？
另有一事请教，比如说结肠癌肠系膜根部淋巴结转移，有时会融合成团，为什么病理总是报“肿瘤转移结节”呢，难道一点看不出淋巴结的特征吗？一直很令人疑惑。
网友[各输己键]：
癌是一种病理过程，通常会有不典型增生在其中，早期癌更是如此，因为轻、中、重度不典型增生，原位癌，早期癌，进展期癌，包括高中低分化癌处理的方式都有些差异，在冰冻切片中，要医生在接到标本半个小时内连做切片以及诊断都非常明确并且与石腊完全符合，我想，全世界没有一个人能完完全全做到。
对于手术医生术中取走标本，我认为应该双方都沟通一下，协调好。包括诊断格式如有些报“腺癌II级”，有些报“中分化腺癌”，有几次还看到“管状腺癌”以及是否需要做免疫组化，双方应多交流，毕竟病理科还是为临床科室服务的。
很多很多制度上的东西或根深蒂固的东西，一旦形成很难纠正。只有靠大家共同努力相互交流互相理解才行。
网友[幽雅深蓝]：
看了上面的发言，感触很深，的确临床和病理医生都各有各的难处，都想既当好医生又保全自己，这是现行制度造成的，大家都没有错，唯有加强沟通，相互理解，毕竟大家都是医生！
但是作为病理医生，我还是想从病理科角度聊聊如何回避风险的一些体会。
报告准确性与时效性：都重要，但是不能兼得的时候要确保前者！我们经常遇到临床催报告的情况，我们非常理解临床，而且我们科也有规定：三天未出的报告必须与临床取得联系，解释情况，说明进度，求得理解；但是同时我们必须把工作做足，决不发勉强报告。因此我对于临床催报告有个人的一套：虚心接受，耐心解释，但是思想上决不所动，行动上按部就班！决不能为了速度牺牲准确，因为准确就是病理医生的生命！而且准确性有时候是相对的，尽了最大努力仍不能准确，那么“符合，考虑，可能性大”就是准确，反之可能害人害己！这种时候宁可左倾保守，决不右倾冒进，我们老主任说，保守错了还有的救，冒进错了就彻底玩完！
病理申请单一定要临床填清楚、完整，否则个个都打电话问，病理科还干不干事情呀！这点的执行我们通过不定期讲课，让临床知道其重要性，并由领导机关下发添单要求书来保证，更重要的是对于仍不认真执行的临床医生登记名字，科室，申请单存在的问题，一月一次上报领导机关，每月通报！
以前没有冰冻报告权，羡慕别人，现在真的有了才知道那个难哟，还不如没有！我觉得冰冻报告，除了自己提高自身修炼外，保障制度必须健全。冰冻既然允许有误差，那就存在风险，这是客观存在，当然这个风险就不能完全由病理医生承担！临床、病人、保险都应当分担这个风险。我们医院现在就在试行手术冰冻申请，临床医生必须向病人明确冰冻的必要性和风险，病人也有这个知情权，然后由病人申请、签字，没有这个申请单，病理科可以拒绝做冰冻！
网友[dxycici]：
我认为临床病理真是非常重要的，我是妇产科医生，和我院的病理科医生们相处比较融洽，但是有时候，还是缺乏交流。在这里我认为出一份好的病例报告需要临床医生和病理医生共同努力才能做到。
一、临床医生应该做的工作：病例申请报告单要填写内容：
1、临床医生要提供完整的病史资料，比如，月经史、是否用过激素类药物，曾经做过什么手术，以及与本次标本有关的病理资料等等。
2、提供完整的体格检查以及辅助检查资料。
3、注明取材部位、提供完整的手术标本，并写明手术所见。
二、病理医生报告应该提供的内容有：
1、提供手术标本的组织来源，大体所见，组织类型、分化程度、相关的受体检测、以及反映肿瘤组织的生物特性相关的免疫组化。
2、最后的病理诊断
3、冰冻切片的问题是比较大的，我想各家医院都会有漏诊的情况。但是，我们期望在做冰冻切片时能够得到比较确定的病理诊断，我也经常遇到：“请结合临床”，这样的冰冻结果；在这种时候，哪怕听到是“倾向良性、恶性 ”这样一句话也行啊！
3、为了让病人懂得冰冻切片的风险，手术前最好是由病理医生与病人及其家属签订知情同意书，可以减少临床医疗纠纷。
网友[深秋]：
作为一名临床内科医师，由于专业在胃肠方面，与病理科接触特别多而且关系也十分融洽。不管是上至病理科主任还是下至普通医师，一方面是专业关系还有重要的一方面是我也很理解他们的难处，从专业上讲可以说病理科医师是在天天“走钢丝”，从效益上看我们这病理科主任的名言是“猪油渣”，没有一点油水！虽然这样讲但我也没有看到他们因此而消极怠慢，真的是很不容易。
从临床上讲我们当然希望看到的病理学报告“描述清晰，诊断明了”但在实际工作中这是不可能完全做的到的。记得在刚刚开始从事胃肠以及内镜工作时，我的老师老主任就对我讲“要想真正把自己的胃肠以及内镜专业搞好，就一定要了解甚至可以自己看相关的病理切片”，我一直记到这句话，但让诸位见笑，可能是自己不是搞病理的料，也可能是总以临床工作忙为借口，反正到现在我也不能单独看片，虽然老兄病理科主任碰到比较典型的胃肠片有时总叫我在显微镜下看看。但不管怎样，对疾病的认识还是有不少加深，头脑中有不少感性认识并不只单单停留在理性认识上。
现在有不少临床医师，不知道其他医院是怎样，我们这对活检标本后报告描述中出现大量中性粒细胞不知道是活动性胃炎；不典型增生不知道按轻中重正确的给患者解释反而眉毛胡子一道抓说是癌前病变吓的病人要死，不了解不典型增生的转归；肠上皮化生也不了解其分型以及到底是那种亚型与胃癌关系更为密切等等，说他们专业差也不尽能，其中也有不少临床工作也相当出色，实际上归根到底还是对病理缺乏了解，缺乏合理的沟通。
多理解多沟通不但有利于工作的开展也有利于对疾病认识的加深。影像很深的是有个26岁的女性巨大胃底溃疡患者，在不同的医院胃镜活检共有五六次之多在我院也有2次，虽然在胃镜下怀疑Ca但标本结果总为阴性，当时也说“老兄你是不是漏看了”，后还是我们病理科医生提醒是否是”潜隐癌“，由于在黏膜下发展活检难以夹到，翻文献资料才知道的确有这一情况。后手术标本也证实。还有不少临床检查怀疑胃肠道癌，但多次活检阴性，也想是不是病理的事，但实践证明其中的部分患者我们医院手术后确实是良性的。
所以我想“理解，沟通”可能是大至对临床工作，小至个人关系都是有益的。
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作者: 丁香园集体创作
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