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临床上常可见一些病人因面部色素痣前来就诊，其中有些人是因影响美容，另一些人是耽心痣会恶变，当然，还有少数是迷信，认为长在某处的痣不吉利。另方面，由于当前市场经济影响，一些不具备条件的诊所也开展皮肤病诊治和医学美容，随意对面部痣进行激光治疗、冷冻治疗或药物腐蚀，结果发生疤痕、色素斑等不良后果亦累见不鲜，故有必要对面部色素痣的诊断、鉴别和处理作些介绍。

一、分类与临床特点

对色素痣的分类目前尚不统一，这里按起源于痣细胞、表皮黑素细胞或真皮黑素细胞来分类。

（一）痣细胞痣 又称黑素细胞痣（Melanocytic nevus）是由痣细胞形成的良性肿瘤，临床上按它是出生时就有或出生后发生而分为先天性痣与后天性痣。

1.先天性痣（Congenital melanocytic nevus）依据其大小分先天性巨痣与小痣，最大直径超过10cm或超过患者手掌大小为先天性巨痣；小于10cm为先天性小痣。
（1）先天性巨痣（CGN）：较少见，约20000个新生儿中可见1例。褐至黑色斑块，不平。常有粗黑毛，如兽皮状。可发生于一侧头、面或颈部，发生于头颈部者常伴发软脑膜黑素细胞瘤。
（2）先天性小痣（CSN）：发病率较先天巨痣高，国外报道约1.1%的新生儿有先天小痣。褐至褐黑色，常为梭形或椭园形斑块，约1/3表面有黑毛，较后天性痣大，多为1.5-5cm，病理检查多为复合痣。
（3）眼睑分裂痣（Divided melanocytic nevus of the eyelid）
为发生于上下眼睑的先天小痣，上、下睑各有一部分，当眼闭合时即相连接，说明此痣形成于胎儿发育期24周之前上下眼睑尚未分裂开的时候。

2.后天性痣（Acquired melanocytic nevus）
（1）普通痣（common melanocytic nevus） 发生于儿童期，青春期时增多，30岁以后极少发生。开始为黑褐色光滑无毛斑疹，直径1-6mm，随年龄增长渐隆起，色泽变浅，到成年发展成半球形丘疹，淡褐甚至皮色，轮廓圆形，对称，界限清，表面可有1至数根黑毛。病理上痣细胞聚集成巢，随年龄痣细胞由表皮渐进入真皮，从交界痣渐发展为复合痣和皮内痣；浅层痣细胞巢含色素，向下则细胞渐变小，分散，不含色素。
（2）Spitz痣（幼年黑素瘤，梭形和上皮性细胞痣） 多发生于青少年的面部，呈半球形粉红色或褐色光滑丘疹，界限清，小于1cm，常单发，无毛。临床较少见。病理上多为复合痣，细胞为梭形或立方形，可聚集成巢，结构对称，可有巨大单核或多核痣细胞，有细胞成熟现象，真皮可有炎性浸润，易误认为MM。
（3）晕痣（Halo Nevus） 多见于青年人的面、颈部或躯干，中央通常为0.5cm左右的普通痣，偶而为先天性痣、Spitz痣或兰痣；周围为宽窄不等的色素脱失区或晕，可自行消失。病理上可见普通黑素细胞痣改变，伴致密的炎细胞浸润；损害周围的表皮内黑素减少或消失。

（二）表皮黑素细胞损害

1.雀斑（Freckles，Ephelids） 为常染色体显性遗传，通常在5岁左右出现，在面部、鼻部日光曝晒处皮肤有多数小的褐色斑疹，两侧常对称；夏季数目增多，颜色加深，冬季则减少，色变淡。

2.黑子（雀斑样痣Lentigo； Lentigeines） 为表皮黑素细胞增多所形成的色素性斑疹，它没有黑素细胞巢。
（1）单纯性黑子（Lentigo simplex） 最常发生于儿童，但也可出现于任何年龄。为界限清楚、圆形、褐色或黑色斑疹，直径1-3mm，单发或多发，分布不对称，日晒后不加剧，与交界痣很难区别。
（2）簇集性黑子（Agminated lentigines） 为多数小的褐黑色斑疹，群集一起，排列或大小不等的簇团，并常呈节段性分布于面颈部的一侧。
（3）色素息肉综合征，又称Peutz-Jeghers syndrome。是一种显性遗传的综合征，口唇、口周、口腔粘膜和手指有多数褐黑色斑疹；并常有胃肠道多发性息肉，尤其好发于空肠，可引起突发性肠套叠和肠出血，但很少恶变。
（4）日光性黑子（Solar lentigines） 发生于中年以上的人，故又称老年性黑子（Lentigo senilis）。发生于日光暴露区如前额、颞部及手背，表面光滑。50岁以后90%以上的人有此病。

3.斑痣（斑点状黑子样痣，Nevus spilus，Speckled lentiginous nevus） 通常在出生时发生，为直径1cm至20cm或更大的淡褐或棕色斑片，其表面有多数1mm-6mm大小的深褐或黑色的斑疹或丘疹，损害发生于单侧，一般不超过中线。偶可并发鲜红斑痣。淡褐斑片处病理改变与单纯性黑子相似；深色斑疹或丘疹处可见交界痣或复合痣改变。

（三）真皮黑素细胞损害

1.兰痣（Blue nevus）
普通兰痣（Common blue nevus）常自幼发生，女性多见。为灰兰色或兰黑色小结节，界限清楚，质硬，直径2-6mm，终生不变。常为单发，偶可多发。
病理可见真皮中下层有多数充满黑素颗粒的树枝状黑素细胞，聚集成束，长形黑素细胞的长轴与表皮平行。

2.太田痣（眼上腭部褐青色痣，Nevus of Ota，Nevus fuscocaeruleus ophthalmo-maxillaris）
出生时即有，也可出现于生后不久或青春期，女性较多。发生于一侧眶周、颧部、额部、鼻翼及颞部，为棕色、灰兰或兰黑色斑疹及斑片，2/3患者巩膜或结合膜亦有损害，约10%患者为两侧发病。有时某些区域可稍高起，或有散在的大小不等的丘疹或结节。病理可见真皮浅层胶原纤维间有散在的充满色素颗粒的黑素细胞，高起或丘疹。结节处病理改变与兰痣相同。

3.颧部褐青色痣（Nevus fuscocaeruleus zygomaticus）又称后天性太田样斑痣（Acquired nevus of Ota-like macules）1987年台湾孙啟璟等首先报道本病，以后日本亦有报道，见于女性，10岁后发病，可有阳性家族史。在双侧颧部有散在直径1-3mm色素斑点，灰褐或灰兰色，不累及眼及上腭。病理改变为真皮浅层有少数黑素细胞。临床上本病比太田痣要多见。

二、鉴别诊断

（一）先天性小痣与（后天性）普通痣的区别：由于先天性小痣易于恶变，而且有些病无法确定该痣是否出生时即有，故应从临床上鉴别以便正确处理。先天性小痣多为椭圆、梭形或不规则扁平斑块，最大直径常超过1.5cm，表面不平，常有均匀黑毛。普通痣为轮廓圆的半球形丘疹，表面多光滑，中央偶有1至数根长毛，直径多小于1cm，颜色比先天性小痣淡。

（二）Spitz痣，由于它很少含色素，故常为粉红色或红色，临床上易误诊为化脓性肉芽肿、血管瘤、幼年黄色瘤或黑色素瘤，一般掌握这几种病的临床特点，还是可以鉴别的。必要时切除作病理检查。

（三）脂溢性角化病（老年疣、脂溢性疣）好发于面、颈部，通常为隆起的褐色至黑色丘疹或结节，易误认为色素痣。但脂溢性角化以通常在中老年才发生，发展较快，为污黄或褐黑色扁平斑块或结节，直径数毫米至2cm或更大，表面粗糙，多附有油腻鳞屑或厚痂，易剥除。

（四）基底细胞癌，我国常见的为色素性基底细胞癌，易误为色素痣。此病发生于中老年，好发于眼眶周围及鼻部，也可发于额部或颊部，开始为蜡样光泽结节，褐色或黑色，缓慢向周围扩大，中央常凹陷结痂；除去痂皮可有出血或显溃疡面。

（五）色素痣恶变

1.痣细胞痣中的先天性痣易于恶变；后天性痣中的普通痣不会恶变，Spitz痣极少恶变；斑痣损害中的深色斑丘疹或结节处有可能恶变；少数太田痣亦可恶变，普通兰痣不会恶变，而细胞性兰痣偶可恶变。

2.色素痣恶变的表现：（1）近来损害明显增大，或原为扁平损害的一部分逐渐隆起；（2）损害周围发生较小的卫星状损害；（3）损害表面溃破、出血或渗液；（4）损害处出现疼痛或搔痒。

3.恶变的时期：先天性巨痣恶变者约70%发生于青春期前，而先天性小痣及其他色素痣恶变者多发生于30岁以后。部分恶变者与局部刺激有关，如外伤、长期日光曝晒，有的恶黑患者可能与不恰当处理如药物腐蚀或切挖有关。

三、处理

（一）原则

1.掌握适应症：恶变可能性较大及严重影响美容者才作治疗，如先天性痣、斑痣、太田痣尽量治疗；而普通痣、Spitz痣、晕痣及普通兰痣只要不在易损伤部位，如长胡须处可不必处理；对雀斑、单纯性黑子、日光性黑子及颧部褐青色痣一般可不治疗，除非患者认为有碍容貌，求治心切者。

2.注意美容效果：一种病可用不同方法治疗者，尽量选美容效果好的，如高频电刀、微波、冷冻及CO2激光汽化等破坏性治疗方法易遗留明显疤痕或色素沉着，对较深在损害如各种痣细胞痣及真皮黑素细胞损害尽量不用；而可用手术治疗或新型激光美容治疗系统。手术切除注意切口方向，尽量使疤痕不明显。药物腐蚀特别是含强碱的“水晶膏”或硫酸、硝酸、冰醋酸等强酸也常遗留明显疤痕，也不要用。

（二）方法

1.手术切除：适用于痣细胞痣，直径小于1.5cm的普通痣、兰痣和先天性小痣，可按皮纹方向作梭形切口，直接切除缝合，较大损害可分次切除、全部切除植皮或不同皮瓣转移。

2.磨削术：适用于表皮黑素细胞损害，如集簇性黑子等。

3.液氮冷冻：适用于雀斑、单纯性黑子、日光性黑子及其他一些表皮黑素细胞损害。

4.新型激光美容治疗系统。
（1）设备
①Q开关红宝石激光，波长694nm，（Q694）；
②Q开关翠绿宝石激光，波长755nm（Q755）；
③Q开关Nd：YAG激光，波长1064nm（Q1064）；
④Q开关倍频Nd：YAG激光，波长532nm（Q532）；
⑤Er：YAG激光，波长2940nm（Er2940）；
⑥超脉冲CO2激光，（UPC）。
（2）适应症
先天性巨痣的卫星痣和先天小痣： Q755，Q1064
普通痣．Spitz痣、晕痣： UPC，Q755，Q1064
黑子、斑痣： Er2940，Q532，Q755
毛表皮痣、太田痣、颧部褐青色痣： Q694，Q755，Q1064
太田痣： Q694，Q755，Q1064
兰痣： Q755
（3）可能出现的问题
①色素残留或复发，主要是治疗过浅或不均匀，应再次治疗。
②色素脱失，表皮色素性损害治疗后易发生，一般在2-3个月内恢复。
③遗留疤痕，与治疗过深、术后创面感染及疤痕体质有关；以UPC出现的机会较多，应注意掌握治疗深度，术后保持局部清洁、干燥。
（4）强脉冲光子嫩肤仪，对部分表皮色素性损害如雀斑、黑子及簇集性黑子有效。
（5）局部药物：主要用角质松解剂，如1-3%水杨酸，0.01-0.1%全反式维A酸、α羟酸等，用于部分表皮色素性损害。

编辑：bluelove