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作者简介：董碧蓉（1958－），女，教授，博士生导师，主要从事循证临床实践的研究。是《中国循证医学杂志》实践与交流栏目的主要策划者。

摘要：目的：通过对3年来《中国循证医学杂志》发表的循证实践文章的剖析，提出存在的题和改进措施。方法：采用回顾性分析，对3年来所发表的20余篇循证实践文章进行逐一分析，总结所发现的有待改进的问题，提出了这类文章的撰写推荐模式。结果：1. 循证实践文章也适合采用国际医学期刊要求的格式化摘要, 问题主要出现在结果与结论未能反映文章实质性内容。2. 不应仅局限于单个病例的循证，可以是一类病人的循证，提出的临床问题可以涉及到多个或多方面的问题。尤其希望外科、眼科、耳鼻喉科等专科的循证实践，涉及到诊断、预后和危险因素方面的循证实践太少。3. 检索资源太少和检索不全面是常见的问题，检索过程和结果陈述不全。4.缺乏对证据的评价或评价过于简单，证据检索、评价及证据应用混在一起致文章层次不分明。5.证据对病人的实用性和不适用性原因阐述不清，未体现患者参与决策的过程，缺乏后效评价。结论：循证实践撰写的文章中，每一个环节都存在许多问题，需要改进。未来的投稿者可以参照本中心提出的撰写推荐模式。

关键词：循证病案  循证实践 撰写模式

Improving the Quality of the Case-report of Evidence-based Practice and Exploring Writing Model

Dong Bi-rong. (Chinese Cochrane center, West China Hosptial, Sichuan University, Chengdu, 610041. Department of Geriatrics , West China Hospital, Sichuan University)

ABSTRACT: Objectives By evaluating the published case-reports of evidence-based practice(EBP) in three years, improving the quality of the papers and drawing up a recommended writing model. Methods Collecting the published more than 20 case-reports of EBP and  assessing from 5 aspects according to steps of EBP except for abstract. Results Lots of the abstracts did not reflect entire context, couldn’t deliver the overall information to readers, a formative structured abstract should be taken. The most case-reports only involved to therapy, few diagnosed, harm and prognostic case-reports published, few EBP of surgery and other specialties, such as ENT, ophthalmology were mentioned. Searching strategies did not be sufficiently described,  most authors only searching Cochrane library and PubMed, while predigested sources seldom be used. Critical appraise to the evidence was difficult to the each authors, most of paper lack of appraise or simply evaluating the validity of the used evidences, and practicality and applicability of the evidences did not be clearly explained. All the papers did not do aftereffect evaluation. Conclusion There are lot of worth to improved aspects to the published case-reports of EBP, a standardized writing form should be recommended. 

Keyword:  the case-report  evidence-based practice  writing model  

   　循证实践是循证医学的根本，循证实践病案面向广大的临床医师具有可阅读性，可模仿性和临床指导和参考价值。3年来《中国循证医学杂志》陆续发表了数十篇这类文章，由于没有国外可以借鉴的撰写模式，在探索的工作中，有许多不尽人意的地方。因此，需要不断总结和加以改进。本文对3年来发表的20余循证病案进行分析，找出问题，推荐规范性的撰写模式。

一．什么是循证临床实践 

       随着循证医学在临床医学界的深入，越来越多的临床医生在进行着循证实践。循证实践系指病人的诊断、治疗、预防、预后估计及其他临床决策是建立在当前最佳临床研究证据、医生的临床专业知识技能及病人的需求三者结合的基础上的实践过程。

       最佳临床研究证据是与临床密切相关的研究，主要是以病人为中心的研究，包括临床干预导致的伤害性（不良反应）研究、对诊断性试验准确性和精确性的研究、疾病预后估计和预后因素的分析以及对治疗、预防措施的效果及安全性的研究等；临床专业知识技能是指医师应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力，包括经验的积累和专业知识的积累。病人的需求则是指病人所关心和期望的医疗过程和结果。当医生在做出诊断和治疗决策时应当考虑这一点，体现以病人为中心的医疗模式。

二．循证临床实践的五个步骤

       目前仍然按照David Sackett 教授提出的五步曲进行临床循证实践^[1]：1.提出临床需要解决的问题；2.寻找回答这些问题的最佳证据；3.评价证据的真实性，了解临床意义和统计学估计的精确度；4.考虑病人的意愿，结合实际应用证据；5. 后效评价。

       第一步提出明确的临床问题：在临床实践中，每天都会面临许多临床问题，要想解决所有的问题是不可能的。应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题、选择急需解决的问题。临床问题常来源于j病因或伤害（不良反应）：怎样识别疾病的原因（包括医源性），便于进行危险分度，为预防提供依据；k诊断：如何选择最佳的诊断方式，或实验结果的解释；l治疗：如何权衡利弊后选择伤害小的治疗手段，并从效果及费用上考虑否值得采用；m预后：估计病人可能的病程和预测可能发生的结局和时间。

       第二步寻找临床证据：需要制定检索策略，进行全面、系统的检索和收集文献。一般可以根据以下检索资源，如各专业数据库、循证医学数据库（二级、三级）和原始数据库（MEDELIN）。

       第三步评价证据的科学性和实用性评价：通常需要评价文献结果的真实性、研究结果是什么、结果是否有助于处理我的病人。评价工具是根据“国际临床流行病学的评价原则”，可以参考王家良主编的《临床流行病学》。^[2] 

       第四步应用研究结果。根据文献报告的病人情况与自己的病人是否相似，研究的干预方式、疗程、剂量是否在自己的临床可以实行，同时还要考虑证据的时效性、地区性等，再与病人或家属讨论，考虑病人的意愿，最后做出决策。

         第五步后效评价循证实践和结果: 评价应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果如何，若成功可用于指导进一步实践，反之，应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和实践，以不断去伪存真，止于尽善。

三．撰写循证实践文章模式的建议