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Q：脊柱骨折内固定手术指征究竟应该怎样，有神经脊髓损伤到什么程度需要手术？挫伤？断裂？卡压？骨折合并神经脊髓卡压，断裂肯定手术无异议，而无脊髓神经损伤的脊柱暴裂骨折，椎管占位达50%以上，一定要手术吗？我经历了有几例脊柱暴裂骨折，椎管占位达50%以上因各种原因没有手术。1年后无明显功能活动受限，而内固定的有几例，功能活动受限，内固定不舒感！

Q：从另外一个意义上讲，现在是“循证医学”时代，我们所作的一切，都要有确实的理论和临床基础，以上几位提到的，没有进行生物力学重建的病例，当然这些患者没有出现严重症状是喜人的，但是对他们的治疗我们就没有了物理学基础，我们不知道其脊柱的力学特性是否不会出现问题，是否在远期会出现问题，是否会加重恶化……这些问题的风险我认为在经济条件允许的情况下应该努力避免，这也就是脊柱内固定的初衷之一。

A：脊柱骨折内固定手术的适应证主要应考虑脊柱的稳定性（当然有神经损伤往往提示存在不稳），即使是脊髓完全断裂也可能有手术指征。椎管占位达50%以上的爆裂骨折，即使无神经损害也应考虑手术。晚期发生的后凸畸形常造成神经损害，此时再手术困难会更多。

Q：关于腰椎椎间融合器的作用，因为前些时间看到一个：叫膨胀式椎间融合器（大概这样称呼）的东西，有点像自锁髓内钉，通过旋转和退出外面套筒，原来的闭合的装置就会张开，然后支撑在椎体之间，撑开后的外观有点像狼牙棒，看他术后8月片，融合器周围有骨生长。但置入时并没有骨植入。我觉得他的这种东西：操作的损伤可能小点，但融合问题不是他解决的关键？他的每一个齿接触面积比较小，是不是容易造成远期的高度丢失？

A：是否优于常用的椎间融合器要有临床资料证实。是不是也要加椎弓根螺钉？

Q：脊柱手术后，有时会出现脑脊液漏的情况，我遇到几个病人出现后，除了每天换药以外，教授也没让我做别的处置，可病人一直漏，有的一个月出院时，还在有渗出，我想请问应该怎么办？是否需要再次手术逢硬膜？

A：脑脊液漏的处理（腰椎）：
1、头低脚高位，伤口加压，必要时加密缝合切口；2、如无效可于脑脊液漏头侧置管引流脑脊液。

Q：我个人觉得重建脊柱的稳定性是让患者得到功能恢复的基础，这一部工作提供的是一个物理学的条件；对于功能，很多地方涉及康复的问题，在这一点上，我个人也认为我们现在的骨科医生对于“康复”的概念掌握得太少，只知道原则上的东西是不够的，即便接受了专门的康复科医生的会诊，大部分患者仍不可能在短时间内掌握功能恢复的知识，所以，我觉得全面指定针对个体患者的治疗计划，而不仅仅是手术，是我们应该考虑的问题 。

Q：个人认为骨科医生一般很重视患者的术后康复，但是因为国内与国外在软硬件方面的差异，国内的患者术后的康复要差很多，患者很难有医生专门为其个人制定的个体康复计划，因而手术效果多少会打折扣。希望能在脊柱术后康复方面为我们做一下示范讲解。

A：手术后康复的问题是很重要，但康复医学实际上已经成为一个独立的学科。隔行如隔山，我所知道的只不过是皮毛而已，不敢乱说。

Q：1、我想知道微创脊柱外科现在在国际及国内的发展情况！
2、微创脊柱外科现在报道很多，但是和常规手术比除了切口美观（创伤小？）以外，对其他方面具有优越性一直很茫然，特请指教。
3、怎样定义微创脊柱外科，怎样才算达到微创的目的和效果 ?

A：对于这个问题这个论坛里已经介绍很多了。如：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=2229478&sty=1&tpg=2&age=0
看看这些题目就可以知道现在发展的大概情况。

所谓微创我的理解与其说是一种技术，不如说是一种理念。即要求我们用尽可能小的创伤来达到治疗目的，而不仅仅是为了求新而去微创。当我们的减压手术更有针对性而避免了对脊柱稳定性的损害从而避免了融合也避免了内固定时，是不是也在某种意义上体现了微创的理念呢？

Q：1、多节段如L2、3、4、5脊柱全椎板切除术后对脊柱稳定性的确切影响与关系？
2、多节段脊柱全椎板切除术后，植骨融合内固定的指征是什么？
3、脊柱外科是骨科和神经外科的交叉边缘学科，脊柱疾病其实也是骨科和神外都做，骨科的重点强调在于恢复脊柱三柱的稳定性，比较重视内固定。神经外科对内固定兴趣不大，比如一个L2、3、4、5的椎管占位，做了L2、3、4、5全椎板切除减压加病灶清除术后，脊柱外科会搞个植骨融合内固定，神经外科也许会清点器械纱布。在流行循证医学的今天，您是怎么看待这个问题的？如果您主刀，您会如何选择？依据？

A：这是我硕士研究的课题。椎板切除对腰椎的稳定性是有影响的，但是不是都到了需要融合的地步。我觉得需要具体病例具体分析。有许多因素影响术式的选择。
1、是否同时切除关节突关节：切除关节突关节稳定性会更差，全部切除比部分切除差。一般不是全切除不稳的发生率不高。
2、年龄和职业。老年患者一般不需融合。
3、体重。

我的观点：尽量避免全椎板切除，尽量避免切除关节突关节。如果不可避免，中青年，体重大，还是融合。
中华外科杂志的一名编辑，椎管内神经鞘瘤，结果：切除椎板是骨科医生做的，而肿瘤是神经外科医生摘除的。

Q：请对下述说法给予评价。
对腰椎间盘突出症的手术治疗问题，既不应采用小题大做的方法，如在气管麻醉下，双侧暴露全椎板切除。椎体间cage固定或更换人工椎间盘等复杂的手术方法，也不必采用大题小作的方法，如在椎间盘镜下利用显微外科手段行腰椎间盘摘除术。作者经过多年的手术实践和临床观察认为只有微创性小切口、单侧关节突间骨刀开窗治疗腰椎间盘突出的手术方法，才是合理的微创性手术方法。陈永雄，田慧中，吕霞。微创性单侧关节突间骨刀开窗治疗腰椎间盘突出症。中国矫形外科杂志。2004年3月第12卷第6期。436~438。

A：部分同意上述说法。

1、就腰椎间盘突出症的手术治疗而言，经椎板间开窗行椎间盘切除手术已被公认为十分成熟的手术。任何其他术式都应与其疗效进行比较，但目前尚未发现优于该术式的方法。一些医生（主要是国内的医生）热衷于对椎间盘突出的患者作融合手术，为什么融合术这一古老的术式在今天的神州大地会如此受到青睐？实际上是醉翁之意不在酒——他们热衷的是内固定。

后路椎体间融合术早在20世纪40年代就在国外开展，曾有一段时间在北美非常流行，但随后渐渐被弃用。目前只用于以下情形：

椎间盘突出合并不稳：少见。

椎间盘突出合并其他问题，广泛减压后可能发生不稳。

即使这两种情况下的腰椎不稳或可能发生的腰椎不稳，完全也可以先采取保守治疗的方法，最后也只有少数需要手术。

即使需要融合也有个年龄的考虑，太年轻将来要发生邻近椎间盘的退变，太年老则活动量小大可不必做融合。

梁智仁院士（Orthopaedics 1996）曾说过：
Spine instrumentaton has certainly helped us a great deal, but you’ve got to use it only when it’s approproiate.
The problem is the great tendency in North America and elsewhere to overuse instrumentaton. I named three reasons in my lecture.
One is what I call peer pressure, in that because you’re using it and I’m not using it, I feel that I have to use it. The second is commercially driven pressure. The third is economics. With managed care now, I have no doubt in my mind that if orthopaedists think this condition can be treated conservatvely or surgically, even if they think it’s slightly better surgically, they will always go for surgery. They try to justify it by sayng that it’s slightly better, which is true, but complications also cause problems. The complications usually occur when either the surgeon is not well trained or when they overuse the procedure. Anywhere where you overuse it, you’re bound to have more problems.

另外，大家可以去检索一下对椎间盘突出作融合手术的文章是否会在一流杂志上刊登，我的印象是没有。

2、椎间盘镜下手术的优越性似乎并不明显。日本学者在Spine上发表过文章，比较椎间盘镜手术和传统手术对椎旁肌肉的损伤程度，二者差别不显著。

为什么只是部分同意。
1、原文未拜读过。什么是“微创性小切口”，切口小就是微创吗？传统的手术方法切口也不长啊。2、“单侧关节突间骨刀开窗”？并不是个个都有必要。“只有……才是”？不见得。

Q：戴教授，临床上患者经常问，椎间盘突出症行椎管探查髓核摘除术后卧床到底以几天为好，现在各地说法不一，几本书写得也不尽一致，请问：术后到底行如何形式的功能锻炼为好？

A：我的作法是尽早下地活动。

Q：脊椎骨折合并脊髓损伤的病人的手术时机问题。

A：一个争论了多少年的问题，公说公有理婆说婆有理。我觉得还是要强调个体化治疗，具体情况具体分析。

Q：椎弓根内固定治疗椎体骨折不植骨可不可以啊？

A：肯定有一部分是可以的（和胫骨平台、跟骨骨折是一个道理），还是个尺度掌握的问题。

Q：关于椎间盘突出的治疗方法，因为目前有好多如髓核溶解或吸出的方法，我们应该选择哪种手术方法为好？

A：没有体会。原因是没作过。没作过的原因是不相信。

Q：希望能就胸椎椎管狭窄症、胸椎黄韧带骨化症、氟骨症的鉴别诊断以及手术处理技巧的不同之处略作讲解。胸椎椎管狭窄症的手术治疗非常棘手，危险性极大。黄韧带骨化症和氟骨症是其中更为严重处理更为困难的类型（各有其特征，鉴别应不困难）。

手术的关键是用burr在椎板两侧开槽，个别难度大者可在关节突上开槽，然后将椎板整块掀起。千万勿将枪式咬骨钳伸入椎板与脊髓之间。看到了太多手术造成瘫痪的病例，告诫大家万万不可疏忽。

Q：我们现在在脊柱损伤的诊断与早期治疗上有很大的进步，如各种内固定器械的创新，手术方法的改进，使得大部分病人得到了有效的治疗。但是还有一部分患者，由于原始创伤较重，即使在早期进行了手术，但是症状、体征仍无明显改善。那末我们如何进行二期治疗呢？我近期接收了一个病人，2个月前因C3/4脊髓损伤，合并有高位不全截瘫，当时在其他医院进行了C3-7后路开窗减压术。术后无明显恢复。现T2平面以下感觉消失，双下肢呈痉挛性收缩，髌、踝阵挛（+）。双侧前臂肌及手内在肌肌力0级。我们应用了神经恢复类药物，肢体功能康复治疗。并配合针灸治疗，但是效果并不很理想。请问有何好办法呢？

Q：对于颈椎颈髓损伤全瘫的患者，手术是为了恢复颈椎的稳定性.，手术的意义大吗？

A：我们目前对脊髓的原发性损伤仍然无能为力。从你介绍的情况看这个病人好象是脊髓的完全损伤。如果仍有致压因素存在，手术的效果最多也只是改善神经根的功能了。