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2009年11月28日，亚洲预混胰岛素高峰论坛在北京召开，来自亚洲和欧洲的糖尿病学专家和学者们共同回顾了全球肥胖与2型糖尿病流行病学进展，探讨尽早起始胰岛素治疗和强化治疗的价值，并论证了餐后血糖控制在糖尿病治疗中的重要意义。同时，会议特别安排了病例讨论环节，从实践中探索2型糖尿病治疗的理想策略。

卫生部中日友好医院杨文英教授介绍了2型糖尿病流行现状及东西方差异。她指出，糖尿病迅猛流行势不可挡，尤其在亚洲，随着城市化进程带来的生活方式改变，糖尿病患病率迅速增加。而且，与西方人群相比，亚洲2型糖尿病患者有其自身特点：①发病更早，30~40岁人群发病率较高，且大多数患者为45~64岁；②β细胞功能受损更早且更严重；③总体肥胖率较低但腹型肥胖不容忽视。根据这些特点，对亚洲2型糖尿病患者的治疗也应强调个体化，针对其发病早，以β细胞功能受损为主的病生理特点，选择合理的治疗方式。

尽早起始胰岛素治疗的价值

在临床治疗中，2型糖尿病患者往往在经多种口服药治疗降糖不佳时才启用胰岛素，这时其病程已数年且糖化血红蛋白（HbA1c）水平往往较高。参加本次峰会的多位专家均指出，目前启用胰岛素治疗存在延迟，这种延迟并不利于2型糖尿病的治疗，因为早期启用胰岛素具有下述多重益处。

降糖与保护β细胞

土耳其克利斯替莫（Kelestimur）教授以英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）所示单药治疗难以持久控制2型糖尿病患者血糖为依据，强调了糖尿病进行性进展的特点，而其进展性又与β细胞功能衰减密切相关。关注β细胞功能是糖尿病治疗中不可忽视的方面。阿尔瓦森（Alvarsson）等的研究已证实，与口服降糖药（格列本脲）相比，早期使用胰岛素治疗不仅可以改善血糖控制，而且可以保护β细胞功能。

控制餐后血糖

近年来人们对餐后血糖（PPG）的重视同样提示了早期胰岛素干预的重要性。意大利切列洛（Ceriello）教授指出，大量研究证实餐后高血糖是大血管疾病的独立危险因素。也正是因此，IDF专门发布了PPG控制指南，强调其危害并指出降低PPG可减少血管事件。

PPG升高在糖尿病进展中发生早，即使是对于HbA1c、空腹血糖（FPG）轻度升高者，PPG已明显升高，提示早期干预PPG的重要性。而且研究显示，要达到HbA1c靶标，必须同时控制好FPG和PPG。尤其是当HbA1c越接近靶标时，控制PPG在HbA1c达标中的贡献就越大（如HbA1c<7.3%时，PPG对HbA1c达标的贡献率为70%，FPG仅为30%）。这说明，控制血糖不仅要关注FPG，更要关注PPG。

据此，结合中国糖尿病患者β细胞功能衰减显著，胰岛素1相分泌受损严重的特点，早期使用同时干预FPG和PPG的胰岛素（如预混胰岛素类似物）对血糖的干预作用更强，患者获益也更多。

减轻代谢记忆效应

Kelestimur教授还指出，高血糖代谢记忆效应的存在也强调了早期干预的重要性。早期使用胰岛素将血糖控制良好，可使患者持续获益。勒罗伊斯（LeRoith）等的研究显示，与常规治疗相比，胰岛素治疗5年血糖控制好且并发症进展率低，而且即使研究终止，两组血糖水平逐渐接近，胰岛素组在并发症方面的获益仍继续扩大。同样，UKPDS后续随访也证实了早期胰岛素强化干预减轻代谢记忆效应的作用。

总之，早期启用胰岛素可更好地控制血糖，但在实践中，不论医生还是患者在启用胰岛素时都存在一定障碍。德国利布尔（Liebl）教授对此分析指出，这些障碍包括注射恐惧、挫败感，担心体重增加和低血糖等不良反应等。面对这一现状，可以通过更耐心的教育和试用等方法解决。

强化胰岛素治疗的选择

对已接受胰岛素治疗的患者，随着其病情的进展，仍会出现血糖控制不佳，这时需要强化胰岛素治疗。荷兰利格塞尔姆（Ligthelm）教授指出，对于强化胰岛素治疗策略的选择，需要考虑患者意愿和低血糖风险等多重因素。当使用预混或基础胰岛素控糖效果不佳时，使用预混胰岛素类似物（如门冬胰岛素30）是简单、有效的方法，而且可每日3次使用。

目前，关于预混胰岛素强化治疗方案和剂量的相关推荐有限，近期发表于《国际临床实践杂志》（Int J Clin Pract）的共识提供了较简单的门冬胰岛素30强化治疗方案，包括从每日1次或2次门冬胰岛素30治疗转至每日2次或3次门冬胰岛素30治疗（图A），即从初始到强化均为门冬胰岛素30的简单转换，以及从每日1次或2次基础胰岛素治疗转至每日2次门冬胰岛素30治疗（图B），具有较好的临床参考价值。

而且，Ligthelm教授指出，使用门冬胰岛素30作为强化治疗有以下优势。首先，与人胰岛素30相比，门冬胰岛素30降糖更符合生理特点；其次，门冬胰岛素30剂量调整方便，每日使用2次可有效降糖，且可增至每日3次使用，同时餐时注射方便；最后，门冬胰岛素30可同时降低FPG和PPG，每日1次使用与基础胰岛素类似物相比，可更好地控制HbA1c和PPG。

从RCT到临床实践，门冬胰岛素30安全有效降糖

目前循证治疗日益被强调，随机对照临床试验（RCT）的指导意义不容忽视，而Ligthelm教授指出，更接近于临床的大规模观察性研究也能为临床治疗提供参考。门冬胰岛素30作为应用多年的预混胰岛素类似物，研究证据丰富，不论RCT还是观察性研究都显示了对HbA1c（表）、FPG和PPG的良好控制，而且低血糖发生率低。大规模观察性研究IMPROVE进一步显示，门冬胰岛素30可改善患者生活质量。

印度卡尔拉（Kalra）教授介绍了一项开放标签、随机、平行、国际多中心研究（OnceMix），该研究比较门冬胰岛素30每日1次方案与甘精胰岛素每日1次方案作为胰岛素起始策略的疗效和安全性。对亚洲人群为期26周的观察显示，与甘精胰岛素相比，门冬胰岛素30组HbA1c降幅更大（-1.25%对-0.9%，P=0.015），餐后及睡前血糖控制更好。两组严重低血糖发生率均较低（1.3%对2.5%，P=NS）。对于FPG、体重、使用剂量指标，两组相似。这一结果证实，与甘精胰岛素相比，每日1次门冬胰岛素30具有更好的降糖效果，且安全性与之相似。