缪晓辉教授：病毒感染性腹泻诊治
注：文字内容来自会议光盘
第二军医大学长征医院
缪晓辉
缪晓辉教授
全球感染性疾病中，感染性腹泻的发病率位居第三。据统计，在不同病因引起的腹泻中，感染性腹泻占60％~90％，且以急性居多。引起感染性腹泻的病原体包括细菌、原虫、病毒和真菌等，但以急性病毒性胃肠炎（又称病毒性腹泻）最为多见。
病毒性胃肠炎(viral gastroenteritis)又称病毒性腹泻，是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适待症状，病程短，病死率不高。各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似。
与急性胃肠炎有关的病毒种类较多，其中较为重要的、研究较多的是轮状病毒(rotavirus)、诺如病毒（noruvirus）和星状病毒（astrovirus），此外肠病毒也可引起胃肠炎，最多见的是肠腺病毒（entericadenovirus）。柯萨奇病毒、冠状病毒等亦可引起胃肠炎。
在此必须澄清一个概念，即病毒性肠炎不等于肠病毒感染。前述轮状病毒、诺如病毒和星状病毒在病毒分类学上不属于肠病毒属。肠道病毒（Enterovirus）规类于肠病毒属，微小RNA 病毒科，包括脊髓灰质炎病毒1、2、3 型，柯萨奇病毒，埃柯病毒和新型肠道病毒（现称肠道病毒）68-71型几类。这些病毒虽名为肠道病毒，传播方式与病毒性胃肠炎相同，粪—口和接触传播均很常见，例如手足口病很多情况下是由于密切接触造成了流行。大多以儿童感染特别是托儿机构集体感染为主，开始致病也在肠道，但病毒可通过血循环到达全身，引起全身症状。而肠道本身，特别是小肠病变不明显，基本不引起腹泻，而是以咽炎，皮疹，手足口病，呼吸道感染，心肌炎，中枢神经系感染等各种各样感染为主。这点与病毒性肠炎有显著不同。如肠道病毒71 型感染表现为手足口病，少数严重者有脑膜脑炎和脑炎、心肌炎等表现，并不出现腹泻。严格地说，这种病应称为肠道病毒71 型感染，手足口病仅是它的一个临床症候群。
一、急性胃肠炎病毒简介
1．轮状病毒
轮状病毒于1973 年最早由Bishop 从澳大利亚腹泻儿童肠活检上皮细胞内发现，形成如轮状，故命为“轮状病毒”。病毒颗粒含双股RNA，直径70nm，也有呈直径为55nm 的缺损病毒。用电泳法分型为7 组，即A～G 组，最近又发现副轮状病毒。首先发现的轮状病毒是A 组，B 组轮状病毒最早在中国发现可致成人腹泻，C 组首先于1988 年在日本发现。A、B、G 三组能引起人畜共患病，其他组主要引起动物腹泻，少数感染人群。
轮状病毒主要经过粪—口途径传播，偶可通过呼吸道感染。该病毒传染性很强，据估计，十个空斑形成单位的病毒就可致腹泻。儿童轮状病毒腹泻有明显的季节性，仍以秋冬季节多见，这也是早期“儿童秋季腹泻”这一名称的来源。儿童在一岁以前可以感染一次以上，而且初次感染往往是比较严重的，以后逐渐减轻。
在胃肠炎病毒中，对该病毒的研究最为详尽，有关病原学、流行病学等在早年就已有大量报道。
2．诺如病毒
诺如是一组形态相似，抗原性略有不同的病毒颗粒。这组病毒的原型毒株是1968 年在美国的诺瓦克市暴发的一次急性胃肠炎的病原体，之后在世界各地陆续发现形态相似，抗原性略异的病毒颗粒，均已分离到病原的地点命名，如：Hawaii Virus、Snow Mountain Virus、Mexico Virus、SouthamptonVirus 等，统称为诺瓦克样病毒（Norwalk—like Viruses)。至2002 年8 月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒(Norovirus)，诺瓦克和诺瓦克样病毒的名称不再使用。
诺如病毒的直径约为26～35nm，无包膜，呈二十面体对称。通过负染色电镜照片显示，诺如病毒是具有典型的羽状外缘，表面有凹痕的小圆状结构病毒。诺如病毒有以下共同特征：(1)直径26～35 nm 的小圆结构病毒，无包膜；(2)分离自急性胃肠炎病人的粪便；(3)不能在细胞或组织中培养；
(4)基因组为单链正股RNA，全长7642nt，包括3 个开放阅读框；(5)在氯化铯（Cscl）密度梯度中的浮力密度为(1.36～1.41)g／cm；(6)电镜下缺乏显著形态学特征。
在世界范围内，60～80％人类胃肠炎爆发与诺如病毒有关。该病毒感染呈全年流行，没有明显的地域差别，主要传播途径是“粪一口”传播。“人～人”接触传播、空气传播也是传播途径。其流行范围主要分布在饭店、学校、医院、幼儿园、旅游区、军队等。人群对诺如病毒普遍易感。由于机体针对病毒产生的抗体没有明显的保护作用，因此可以多次感染，但是感染后症状比轮状病毒感染轻。
3．星状病毒
星状病毒是在1975 年通过电子显微镜从轻度腹泻的婴儿的腹泻物中检出，血清学调查结果表明，5 岁儿童星状病毒感染率大于70％。该病毒可以在医院、日托中心、幼儿园、中学和军队造成爆发流行。
星状病毒属于一个新的病毒家族即星状病毒科(astroviridae),星状病毒属(astrovirus)。星状病毒是无衣壳的单股正链RNA 病毒，病毒基因组长度6.8kb，包括一个5′非编码区(5′non-coding region,NCR)，三个开放读码框架。病毒颗粒直径28nm，部分病毒颗粒有特征性的5～6 个角(point)，外观呈星形，故此而得名。最近对星状病毒结构的研究表明细胞培养获得的病毒颗粒具有10nm 的刺突(spike)。
星状病毒感染可以散发，也可以引起暴发流行。星状病毒广泛分布于世界各地，各血清型流行情况因地区和流行年份不同而有所不同，其中多以血清型1 型为主。与轮状病毒感染相似，星状病毒感染多发生在2 岁以内尤其是1 岁以内的小婴幼儿。此外，老年人和免疫缺陷病人也是星状病毒感染的高危人群，人类免疫缺陷病毒感染患者、接受骨髓移植及联合免疫缺陷患者发生星状病毒感染均已有报道。星状病毒亦是健康成年人发生急性胃肠炎的病因之一。
4．腺病毒（肠腺病毒）
60 年代在腺病毒呼吸道感染流行时已注意到发生胃肠炎的情况，至1976 年正式明确腺病毒是人类胃肠炎的病原之一。
腺病毒含双股DNA，直径平均70nm，目前已知41 个血清型，此外还有某些未能分型的腺病毒。一般腺病毒能在普通培养细胞上生长，粪便中腺病毒仅在选择性细胞上生长，故称之为肠腺病毒。用限制性内切酶分析肠腺病毒，发现其有两种不同电泳图谱，名Ad40 及Ad41。在病毒性胃腺炎中肠腺病毒检出率约为5％～14％。腺病毒胃肠炎广泛分布于世界各地，特别在小儿，发病情况仅次于轮状病毒性肠炎。发病年龄以5 岁以下为多，尤其3 岁以下，可占85％。最小发病年龄为1 个月。腺病毒胃肠炎一般呈散发，在难民营、托幼机构及住院儿科病房中可引起暴发流行。全年发病，以夏季及冬末略多。70％由Ad40及Ad41 型肠腺病毒引起，其他型如1、2、4 型亦有报道，但不同国家、地区，病毒血清型可能不同。
编辑: yang 作者:缪晓辉