dxy

前言

以下的推荐意见均由数据支持，它们建立在以下基础之上：（1）全世界最近出版相关主题的正式的综述和分析论文。（2）美国大学内科医师卫生实践和临床实践指南。（3）指南性政策，包括AASLD的实践指南和美国胃肠病协会的官方指南。（4）本领域的专家经验。

为了内科医生的使用，本文建议着重于诊断、治疗和预防方面。和诊疗原则相反，这些建议需要根据每例患者的不同而灵活掌握，特殊的建议建立在相关的出版信息。这份文件立足于观点性文件，因为文章依据专家意见成分要多于随机对照研究，因此不能象临床实践指南一样需要强调和确定。无论如何，本文重要的作用是推荐更合适和高水平的临床诊疗手段，我们将对每条推荐意见给予询证证据归类，使之与AASLD实践指南委员会制定的所有实践指南建议一致。这些建议均通过AASLD的批准。

简介

罕见的急性肝衰竭（ALF）是发生在先前健康人而突然出现迅速肝脏功能恶化而导致神经意识紊乱和凝血障碍性疾病。美国估计每年有近2000人发生此疾病，最主要的原因包括药物引起的肝损伤、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、休克和低灌流。很多患者（约20%）没有明确的病因。年轻成人常发生急性肝衰竭，病死率和发病率较高。在有肝移植以前，很多研究认为生存率在15%以下，目前，肝移植后总的短期生存率高于65%，由于此疾病较罕见，ALF很难深入研究很少有实施对照治疗实验。因此，这种疾病抢救治疗标准还没有建立。

定义

最大范围内被接受的ALF诊断包括凝血异常证据，常常为INR不小于1.5，还有在以前没有肝硬化患者小于26周内出现任何程度的神志改变（脑病）。如果病程在26周以内，在WILSON氏病、垂直传播的HBV感染患者，或者自身免疫的患者也在此范围内，尽管这些患者有可能存在肝硬化。还有一些其它的词语描述这种疾病，如爆发性肝衰竭、爆发性肝炎和爆发性肝坏死。急性肝衰竭比其它词语更合适它包含了病程小于26周的含义。一些有意义病程词语象超急（小于7天）、急性（7－21天）、和亚急性（大于21天和小于26周）并没有特殊意义，因为它们在各种病因引起的ALF预后中没有差别。比如，超急性病例预后好些是用于其中最多的病例是由于扑热息痛中毒引起。

诊断和初始评价

所有有临床和实验室证据的中度或严重的急性肝炎应该立即检测凝血酶原时间（PT）和小心评价患者的神志轻微的改变。如果PT延长4－6秒或更多（INR不小于1.5）或有神志异常证据，则ALF诊断建立并应该强制住院治疗。由于病情可能进展迅速，神志会每小时改变，因此一旦诊断ALF则应该早期转入ICU病房。

病史应该小心采集注意有无病毒感染、药物或其它毒物的暴露史。如果存在严重的脑病，病史可能来自于家庭成员而可能不可采信。在这种情况下，一些信息还是有用的，尤其在判断药物和毒物的可能上。需要进行仔细的检体包括仔细评价和记录神志状态和寻找慢性肝病的红斑皮疹。黄疸是常见表现但并不是全部患者都表现。有些患者有右上腹部疼痛，无法触诊到肝脏和肝浊音界扣空提示因为大块肝细胞丢失引起肝脏体积缩小，肝脏肿大可以见于病毒性肝炎的早期、恶性浸润疾病、充血性心衰或急性布查综合征。肝硬化的病史和特征应该缺如，因为这些情况提示慢性肝病，其临床诊治处理方法不同。此外，以下所提到的预后标准并不适用于慢加急的肝脏疾病。

初始的实验室检查必须广泛以便评价ALF的病因学和严重程度。除了凝血指标以外，早期的检查应该包括常规生化检查（尤其血糖检查因为低血糖可能存在并应该纠正）、动脉血气分析、全血细胞计数、血型、扑热息痛水平和其它药物和毒物筛查、病毒性肝炎血清学检测（主要是A和B）、WILSON氏病检查、自身抗体（抗核抗体和抗平滑肌抗体）、对于女性患者排查是否怀孕。血氨，最好是动脉的，也是有助于诊断的。肝脏活检检查通常通过经皮穿刺进行，考虑到患者凝血功能，可以在某些特定情况下进行，如怀疑自身免疫性肝炎、代谢性肝脏疾病、淋巴瘤和单纯疱疹病毒性肝炎患者。在进一步评价时，需要做几个重要决定：是否将患者收住于ICU病房，是否将患者转入移植机构，以及（假设患者已经在移植中心）是否或何时进行患者的移植手术。对于在没有移植中心的患者，考虑到ALF快速进展可能，要在早期请移植中心会诊鉴定。一些特异的预后因子可以鉴别是否需要移植治疗，尤其对于扑热息痛引发的ALF患者，当动脉血pH值小于7.3应该立即考虑转入移植中心并进行肝移植。

有神智改变的患者一般应该收入ICU病房，因为脑病患者可以迅速恶化，转入移植中心的准备应该在患者脑病I－II级时进行，早期转科是非常重要的，因为患者一旦发展为III或IV级脑病，则移植危险会增加甚至失去移植机会。移植评价应该尽早进行，对于非常严重患者很可能快速恶化情况应该立即制定治疗计划，社会和经济因素应该与临床评价一起考虑肝脏移植治疗，应该告知患者家属潜在的预后不良并和他们一起协商治疗决定。

建议：
1、ALF患者应该被收入院并随时观察，最好收入ICU病房（III）。
2、在评价患者早期就应该与移植中心联系并做好转出合适的ALF患者进行肝移植（III）。
3、ALF的确切病因学应该被确定以指导进一步诊疗方案（III）。

确定病因和特异性治疗

ALF的病因是患者最好的预后指标，也指导特异性的治疗实施。

扑热息痛中毒

扑热息痛中毒表现为有大量摄入此药的病史证据，可能因为自杀服毒或不恰当的应用高于治疗剂量的治疗，扑热息痛呈剂量反应毒性，引起ALF的剂量常在10克每天以上。然而，也有一些罕见病例在每天剂量在3～4克时即可出现严重肝脏损害。可以见到极高的转氨酶水平，当血清指标高于3500IU/L时可与扑热息痛中毒有关，并应该立即考虑此种病因即使病史缺乏这种证据。由于扑热息痛是引起ALF的病因（至少在欧美是这样），目前有有效的解毒剂，因此对于所有ALF患者均应该降低血中扑热息痛水平。扑热息痛水平低或没有并不能除外扑热息痛中毒，因为患者可能摄入时间较长或不明，尤其是过量服用是粗心导致或发生在几天以前。如果扑热息痛已知或怀疑在几小时内发生，活性炭对减少胃肠道吸收应该有效。在患者中毒1个小时内应用最有效，在中毒后3～4小时之内应用也会有效。在应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）之前给予活性炭（通常剂量为1g/kg，浆液形式）治疗并不减少前者的疗效。NAC是扑热息痛中毒的解毒剂，其有效性和安全性被很多对照研究所证实。标准的扑热息痛列线图可能有助于估计肝脏受损程度的可能性，但不能排除多次剂量引起的中毒可能，也不适于代谢改变患者如酗酒和节食者。由于这些原因，应该给予所有怀疑可能是扑热息痛引起的ALF患者NAC治疗，NAC应该尽早给予，但在中毒后48小时或更长时间内也有效，NAC可以口服给药（140mg/Kg的NAC稀释为5％的溶液通过嘴或胃管服用，随后剂量改为70mg/Kg每4小时一次共给17次），副作用少（偶有恶心、呕吐、罕见皮疹和支气管痉挛），在ALF患者中口服给药常常是不可行的（比如，存在活动的胃肠道出血或非常严重的意识障碍），那可以给予静脉的NAC（首次用5％的葡萄糖稀释按150mg/Kg剂量15分钟以上输完，再用50mg/Kg剂量维持4小时，再用100mg/Kg剂量持续16个小时以上）。过敏反应可以通过停药、抗组胺治疗好转，用肾上腺素治疗支气管痉挛。

建议：
1、对于怀疑或已知4小时内用过量的扑热息痛，应用NAC治疗前应用活性炭治疗（I）
2、对于所有应用大量扑热息痛、血清药物水平和指示发生进展肝损伤的转氨酶升高患者立即开始应用NAC治疗（II－1）
3、NAC可以应用于可能扑热息痛中毒或当入院详情并不充足的患者。（III）

蘑菇中毒

蘑菇中毒（通常是伞形菌蘑Amanita phalloides）可以引起ALF，在开始的病史中常常包括服近期用蘑菇的情况。用血液检查证实这些毒物的存在是没有用的，但诊断这种患者应该伴随在服用蘑菇后数小时内有严重的消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛）。如果这些情况存在，应该尽早用洗胃和胃管应用活性炭治疗患者。液体复苏也是很重要的。通常来讲，不进行肝移植患者的生存率极低，但最近报道有更多的患者在支持和药物治疗中完全恢复。虽然没有对照试验证明其疗效，青霉素G和水飞蓟素（水飞蓟宾或牛奶蓟）是被接受的解毒药。然而有一些报道没有发现青霉素G有效，对于确定或怀疑蘑菇中毒的患者应该使用相当大量的药物保证足够疗效（静脉给予30－100万单位每公斤每天）。水飞蓟素常常报道比青霉素G更加有效虽然在美国更多应用青霉素G，美国没有正式批准水飞蓟宾作为注册药物，尽管这种药广泛的应用于欧洲和南美，在美国，它的商业名称为牛奶蓟提取物，为药片、胶囊或酊剂。这些产品常含有70－80％的水飞蓟素，尽管没有政府管理的这种草药形式。水飞蓟素的浓度因为原料和生产工艺不同而变化很大29，当用于治疗蘑菇中毒时，水飞蓟素平均剂量为30-40mg/Kg/day（无论静脉或口服），平均疗程为3-4天。NAC常常作为联合治疗应用，但其在动物模型中没有显示有疗效作用30，无论如何，病例报道描写其作为治疗的一部分。

建议：
1、对于已知或怀疑蘑菇中毒的患者，考虑给予青霉素G和水飞蓟素治疗。（III）
2、继发于蘑菇中毒的ALF患者应该考虑肝移植治疗，因为这种治疗常常是唯一能够挽救生命的治疗。（III）

药物引起的肝毒性

很多药物与急性肝损伤有关。在怀疑某种特殊的药物之前，应该仔细询问患者所有服用的药物，包括服药时间和剂量。除了扑热息痛以外的其它药物常很少引起剂量反应毒性。很多这种药物肝毒性发生在服药的最初6个月中，有潜在肝毒性的药物应用1～2年后一般不会引起肝脏损害。发现某些中草药和营养品可以引起肝损伤，因此在完全的病史采集中应该包括这些药物的询问。对于这种类型药物反应没有特异的解毒剂，除非怀疑有药物超敏反应否则糖皮质激素不是应用指征。在考虑到药物作为唯一原因时也应该除外其它原因引发的肝衰竭，任何怀疑有可能引起肝损伤的药物都应该立即停用，常见引起肝衰竭的药物种类包括抗生素、非甾体抗炎药和抗惊厥药。

建议：
1、获得近一年里患者所有用的处方或非处方药物、中草药、食品添加剂信息（包括开始服药时间、剂量和最后一次服药时间）（III）。
2、尽可能的澄清非处方药的成分组成（III）。
3、一旦发生ALF的原因可能是药物肝毒性作用，除了必须的药物停止所有治疗（III）。