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译自Cheng,A,Ng K.Heart,2004;90:972-974

      心力衰竭（HF）的发生率正在世界范围内增长，美国估计每年新发生55万人，2001年因HF的出院人数约100万人。2004年治疗HF的费用约288亿美元。〈65岁HF患者8年内几乎80%死亡。因此，必须采用HF处理程序来节制治疗HF的费用和改善HF的发病率和死亡率。HF疾病处理（HFDM）认识到HF是一种慢性衰竭性疾病，最佳治疗需要一套包括医药、心理、行为和财政情况，并适合每一个体患者的功能整体性方案，HFDM包括：HF实践指南、多学科队伍共同处理、目标患者人群以及评价疾病处理程序的措施。
1  HF实践指南
    1995年AHA/ACC制定了HF药物治疗指南，2001年又发表了修订版。欧洲心脏协会和其他国家心脏协会也相应制定了HF处理指南，大量多中心的临床试验为使用ACEI、第二、三代β-受体阻制剂、ARB、地高辛、醛固酮拮抗剂、消心痛联合肼苯达嗪减少HF死亡率和发病率等措施建立了证据基础。
2  多学科队伍共同处理
    因为大量屏障影响HF的疗效，因此需要多学科技术队伍共同处理HF患者。这些屏障包括：复合疾病的医疗情况、复方药剂、复杂的饮食问题、精神社会相关问题、财政抑制、身体和认知限制。HF处理队伍一般以院外为基础。已发表的多数研究中，主要讨论的是临床护理问题，Rich等认为多学科技术处理可减少HF再入院率，与对照值比较，分别为28.9%和42.1%，并证实可减少因HF的多次入院（分别为6.3%和16.4%）及改善生活质量。最近对11个HF疾病处理程序随机对照试验的系统综述显示减少住院危险23%，7个试验证实住院时间明显缩短，2/3的试验显示较好使用了有效药物治疗。最重要的是多学科模式使HF治疗费用减少，Rich等证实HF因素干预组比对照组节约费用460美元。护士的临床工作与心血管专科医师开始用药和通过护士随访记录的随后的药物调整密切相关。护士的临床工作也包括：病人饮食及药物的依从性，控制体重、症状及体力活动。患者出现的任何情况均应早期获取，并根据研究和临床指南制定的原则给予处理，较困难的问题应求助于HF诊断，由医师进行评价。Riegel等报告使用电话判定支持软件程序，患者出院后5天由护士呼叫患者，随访6个月期间，共呼叫14次，结果显示干预组因HF住院率减少了45.7%，因HF多次住院率减少了43%，患者满意度明显增加。近年阿根廷完成的DIAL试验使用电话指导和监护患者，结果显示主要终点（总死亡率）和/或HF减少了20%（P=0.026），因HF住院减少28%（P=0.005），防止1例患者住院需治疗18例患者。药剂师参加HF队伍显示减少总死亡和非致死性HF死亡78%，干预组中更多患者ACEI达到目标控制量，药剂师参与了药物评价，对医师进行治疗推荐、患者培训及电话随访等。
3  目标人群
    必须证实HF人群以便合理地利用资金，多数HFDM的主要任务是减少HF再入院，登记入HFDM应考虑再入院的“高危”患者。一项257例HF入院的前瞻性研究证实以下变量与再入院或死亡相关：战争情况、较多复合疾病情况、入院时SBP≤100mmHg，以及最初ECG缺乏新的ST-T变化。Phibin和Disalvo分析1995年纽约全部42 731例出院HF患者发现包括黑人在内的高危预测因素为：医疗保险、出院后家庭健康服务、缺血性心脏病、心瓣膜病、糖尿病、肾脏疾病、慢性肺部疾病、特发性心脏病、既往有心脏手术史、住院期间使用心电监护。Krumholz等认为诊断为CHF的出院患者，6个月内再入院的4个危险因素为：Cr>2.5mg/dl（>220μmol/L），一年前有入院史、既往有HF和糖尿病史。他们发现，无上述危险因素的患者占全部再入院的26%，有3个或全部危险因素的患者占全部再入院的59%。这种评价再入院的危险临床诊断容易、使用方便。
4  HFDM结果的测定
    在任何疾病处理程序中，对程序治疗的合理性必须连续评价。临床结果测定包括：NYHA心功能分级、生活质量测定、药物使用情况、6min步行试验、未计划的再入院率、急诊服务情况及对随访的顺应性等。这样评价的重要性不仅是概念证据工具，而且也为连续程序质量改善提供了校对依据。概念证据不仅对所有相同健康护理诊断重要，特别因为多数研究是在发展中国家进行。而相同的概念不一定能完全转化入发展中国家的健康护理诊断。增加患者安全感的调查也将帮助这一领域的临床服务。2003年AHA、ACC和内科医师协会为了完善和发展HF患者院外随访治疗，建立了一套完善的标准措施，包括实验室基本试验、体重、HR、血压、容量负荷的临床症状评价、活动水平、容量负荷的临床体征评价、心脏检查、患者培训、药物使用情况等。希望通过这些措施使HF患者的院外治疗标准化，并改善服务。Mejert等对随机护士监护HF程序与社会一般医师治疗的患者进行了对比研究，但是没有发现两者在死亡率、生活质量改善、再入院率等方面存在任何差别，仅护士监护组达到ACEI目标剂量比对照组更多，两组缺乏差别可能反映了斯德哥尔摩地区初级治疗医师对HF患者提供了较标准的HF治疗，并为HF患者制定了健康护理计划。
5  将来的方向
    最近，MeDonald等提出了包括HF患者院内治疗阶段的处理程序问题、虽然他们的研究显示通过院内培训一个月后没有减少再入院率，但他们提出了院外HF的处理，包括HF专家和专科医师的治疗、HF原因研究、预后因素分层、原始记录驱动治疗处方等。他们还提出应对患者及家属进行院内培训及评价准备出院意愿的“两天规则”标准。所有这些具体化建议进入临床通道后临床医师可在实践中参照。另方面是常常忽略进入HFDM后心脏康复的具体计划。一项99例NYHA Ⅱ-Ⅳ级心功能患者的小型研究发现运动训练14个月后与对照组比较，因HF再入院减少71%和心源性死亡减少63%。如果这一结果能被正在进行中的大型试验证实，将会成为HFDM程序的重要支柱。最后，对患者来说，HF是一个慢性过程，HFDM程序应预见患者为何出院及何时可能死亡或接受心脏移植，或病情稳定可出院继续初级医师治疗。但是目前尚无研究回顾这些患者的长期结果，考虑初级医师怎样继续治疗和培训HF患者以及他们根据HFDM程序怎样与医院协调等问题。