dxy

    2006年10月22日在美国纽约开幕的TCT会议（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）呈现出精彩纷呈的讨论。药物洗脱支架（drug eluting stents，DES）安全性问题的讨论成为与会专家共同关注的焦点，同时也对部分介入医生由于ESC2006发表的支架内晚期血栓的原因引起的担忧予以澄清。

    首先Gregg W. Stone医生就大家关心的支架内晚期血栓的问题进行阐述，并对瑞典的Edoardo Camenzind医生在ESC2006上发表的关于17项随机临床试验的荟萃分析结果进行了解读，其总的死亡率、心源性死亡在DES和BMS（bare metal stents）之间没有差别，非心源性死亡BMS组优于DES组（p=0.08）。Gregg W. Stone就此发表了以下几点看法：

      1、无论是BMS还是DES，支架内晚期血栓的问题是肯定存在的；

      2、ESC2006关于支架内晚期血栓荟萃分析的结果是从已经公开发表的文献资料中经过统计学处  理得到的结论，是回顾性的荟萃分析，不是针对水平的原始资料的分析，不如前瞻性的荟萃分析得到的结论可靠；3、纳入荟萃分析的试验，其晚期血栓的定义标准不一致，而且人群也不同质，影响结果的可靠性。

      3、纳入荟萃分析的试验，其晚期血栓的定义标准不一致，而且人群也不同质，影响结果的可靠性。

     对DES降低再狭窄与晚期支架内血栓问题给出的解释是：与BMS相比，DES仅轻微增加支架内血栓的发生。那么为什么死亡率和心肌梗死发生率在两组相似？可能的原因是DES减少再狭窄的有益效应与支架内血栓导致这些危险作用相互抵消，表现为死亡率和心肌梗死发生率在二者间没有差别。

DES有效性和安全性问题值得思考

      1、在现有的资料显示药物支架植入的前4年里，每年比BMS多增加0.2%-0.4%的晚期血栓发生率；

      2、根据现有的病人水平的荟萃分析，累计心源性死亡和心肌梗死（晚期血栓的结果）没有明显增加（但是更多的资料，尤其是“真实世界”中的病例）；

      3、DES在减少再狭窄方面的突破性进展提高了冠心病病人的生活质量，不应该因其低的事件发生率（如晚发血栓）而影响使用；

      4、没有确切的资料显示Cypher和TAXUS早期或迟发支架内血栓有差别；

      5、引起晚发血栓的原因是多因素的，要在操作细节上给予更多关注，但是事件的主要原因可能是由于对DES生物反应（药物/聚合物）；

      6、所有应用DES的患者延长抗血小板治疗（1年），对于高危疾病的患者可能需要应用更长时间；

      7、如果不能长时间抗血小板治疗，BMS优先于DES选择（如计划外科手术，顺应性差等等）；

      8、DES在说明书以外的潜在的危险和益处在大规模随机临床对照试验完成前需要认真考虑；

      9、安全的DES使用需要找出早期和晚发支架内血栓的发生原因，进而提高支架设计方案（包括改变生物活性表面、药物载体、药物释放方式以及病人相关的因素）。

    会议上发布的DES荟萃分析显示，支架在获得FDA批准的关键临床试验的荟萃分析中和与裸支架的比较中，DES并不增加死亡率和心肌梗死率，如果采用新批准的定义，DES 也不增加支架内血栓形成的比例。

    与会专家指出TCT会上令人鼓舞的信息不足为奇，因为会议得到了业界的大力支持，尽管新结果令人鼓舞，但仍使得医生在面对以及如何将些信息用于实践上倍感困惑。
     
    David Cohen (Saint Luke's Mid America Heart Institute, Kansas City, MO)说：“我认为，TCT 大的方向要比WCC为乐观。较为清楚的一点是，对于DES良好适应证的患者可能会有更多晚期血栓——这仍有些自相矛盾，DES的这一效应可能和以前再狭窄治疗相关的害处旗鼓相当，因此DES适应证中降低再狭窄的净效益可能会降低，但没有死大的方向要比WCC更为乐观。较为清楚的一点是，对于DES目前良好适应证的患者可能会有更多晚期血栓——这仍有些自相矛盾，DES的这一效应可能和以前再狭窄治疗相关的害处旗鼓相当，因此DES适应证中降低再狭窄的净效益可能会降低，但没有死亡率和心肌梗死的增加。”

    TCT主席Dr Gregg Stone （Columbia University, New York, NY）也持乐观态度，“我认为，多数TCT参会者持平衡的观点，因为每新型医疗器械或药物都有益处和副作用，益处是否大于副作用的问题永远存在。数参会者感觉到我们已经为之奋斗了30年的预防再狭窄问题是值得赞扬的目标，而我们正在接近这一目标，我们必须要处理的不良事件发生率在降低，不要因为小的瑕疵而全盘否定。随着新一代DES 的问世，我们可能将最终解决晚期血栓这一不良事件。目前新问题的程度不会使数以万计的患者丧失预防再狭窄的良机。”

    但是其他专家指出TCT上DES 对安全性的保证似乎太过于倾向一个方向了，Stephen Ellis (Cleveland Clinic, OH)说：“这个问题有些摇摆不定，很多参会者没有参加WCC，而WCC的基调是反对DES。TCT上发布的很多结果都支持DES，因此这可能取决于所针对的对象，我个人认为，支架血栓是个争论点。TCT会议某种程度上是在平息WCC引起的不安，但支架血栓仍是需要进一步解决的问题。”

    同样，Lars Wallentin (Uppsala Clinical Research Center, University Hospital, Sweden)教授认为TCT 会议是“混合的信息”。“我认为，TCT 是由一些生产支架的大公司发起的，所以发布者多数也和这些公司有密切的联系，因此这些信息和WCC上所公布的信息有些抵制，总的感觉是真相介乎两者之间。”

    市场分析预测WCC 会议后DES 销售的低迷可能会因TCT 上发布的结果而有所振奋。在参加TCT 会议的欧洲心脏病专家中对CYPHER和TAXUS的应用进行调查显示：DES 的应用会在过去6个月低糜的状态下反弹。Lawrence Biegelsen在分析报告中说，“TAXUS 和CYPHER 应用的增加也反映了我们长期安全性调查结果对DES 重要的贡献，我们认为CYPHER和TAXUS 会从中获益。”

批判性地思考

    总的来看，WCC2006和TCT 2006的影响是人们就DES的应用展开健康和热烈的讨论以及反思，某些情况下适度回缩了DES的应用。例如在瑞典，媒体对WCC 2006的报告大加炒作，一部分是缘于瑞典一个注册研究的初步分析，其结果和Rotterdam－Bern注册支架血栓发生率相似。但这都是未校正的数据，且研究结果仅发表在瑞典的杂志上，Wallentin说“这一事件引起了极大关注，病人对此忧心忡忡，经常来电咨询说能否把支架取出来。”在和瑞典医疗机构以及组织会晤后，Wallentin正在对数据进行更科学的分析，“中期结果风暴”已经平息，“这是个信号，但并不全然如此。我们已经提出建议限制DES 的应用，不要对所有患者都植入DES，但更好的做法是患者应继续抗栓治疗，并和医生展开讨论。”

    同样Ellis也说在WCC2006后他的DES 使用“有所收敛”，TCT 2006 上的报告也不会让他有太大改变，“我们谨慎地在能够长期服用波立维的患者中应用DES”。Cohen也估计在他的研究所DES 使用率会从年初的90%有所降低，可能会降低到八十几。“我们也是在思考其长期的问题，但仍旧在使用，用量也不少。但这并不是什么倒退，至少是反映了我们正在用批判的眼光思考——该器械确实能使患者最大程度获益吗？这也许是件好事。”