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    放置支架确实能够缓解稳定性心绞痛患者的胸痛么？ECS会议新闻就COURAGE试验的研究结果采访了2名参与过该研究的美国心脏病学专家Lloyd W. Klein和William S. Weintraub。

    介入治疗心脏病学专家：Lloyd W. Klein

Lloyd W. Klein

　　对于具有冠心病（CAD）和稳定型心绞痛症状的患者而言，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是一种相当有效的治疗手段。特别是当检查出只有1个或是少数病灶，这是可采取的低风险治疗方法。此外，PCI 已经被证明可以减少急性缺血综合征（包括心肌梗塞和心源性休克）患者的短期或是长期死亡率。
　
　　利用血管形成术和积极药物治疗试验(COURAGE)的临床结果发现，与单纯采用最佳药物治疗的患者相比，早期采用PCI合并最佳药物治疗的稳定型心绞痛患者的远期效果没有差别。在Lloyd看来采用PCI治疗的早期疗法并没有减少患者死亡、心梗或是其它主要的心血管疾病的危险。同时与选择早期大剂量药物治疗的患者相比，并没有明显缓解心绞痛。

　　介入组织对这些研究结果感到震惊和惊讶，一些心脏病学团体及其组织者也非常愤怒。他们认为这项研究的设计者和主要研究人员William Boden和William Weintraub博士，没有遵照严格、科学、准确的要求去解释这些研究结果。在这样一个充满政治色彩的环境下，许多介入专业人士认为介入领域正受到抨击。

　　Lloyd认为把所有问题都归结于COURAGE试验是不公平的。这个试验提出了一个重要的问题，需要以一种公平合理的态度去回答这个问题。基于以前的很多研究，心脏病学专家应该已经认识到PCI并不能够预防MI或者稳定型心绞痛患者的死亡。当心绞痛持续发作频率或强度超出了患者承受范围时，何时开始PCI？当另外一个可能威胁生命或是变化的梗死发生时，如何开展早期MI？这些临床判断的问题仍然是未知的，COURAGE也没有直接解决这些问题。

　　当药物治疗不起作用的时候，Lloyd的一些同事也会采取PCI 作为早期疗法。COURAG也许给了医生劝告患者的勇气，教会许多具有可塑性的心脏病学领域新人——对于这些患者而言现代药物治疗是一种高疗效的治疗方法，应该以积极的态度去建议，而不是欠佳的、没有特效的、廉价的药物治疗。因此，在冷静的、政治色彩宽松的氛围下，所有的医务人员都应该接受这项试验的重要观点。

　　同时，将该研究发现应于患者时必须要考虑到COURAGE试验本身的一些重要缺点。这项试验主要是在美国Veterans医院和加拿大中心开展的，这些地方的病人可能会忍受较轻微的心绞痛。试验中给予患者的药物治疗的剂量和接下来的给药频率都远远超过了社区医疗服务提供的正常水平。这项研究仅包括了一个小规模的CAD患者的亚组，除此之外大部分患者都采取了相同方法的PCI治疗。是否研究人员为了保证有足够的高危患者参与研究，从而改变了对患者的建议，我们尚不能够确定；我们也不清楚有多少患者失访，或是他们的医生反应如何。这些都会导致严重的偏倚。

　　Lloyd主要担心的是在急于引起媒体、官方和公众的注意的情况下，似乎下了一个结论：在任何情况下实施PCI都是没有必要的。这带给我们的信息应该是：不论选择何种治疗方法都要仔细选择患者，同时在选择治疗手段时要考虑到病人的需求。

　　对于那些通过药物治疗并没有提高生存治疗的患者（心绞痛或是频繁发作），或是不能耐受药物治疗副作用的患者，PCI仍然是行之有效的治疗选择。采用PCI治疗的患者其活动受限得分、心绞痛频率、生存质量都明显好转；在试验的过程中，由于仅靠药物治疗不能够明显缓解心绞痛，药物治疗组中有1/3患者转到PCI组。

　　尽管一些低危患者可以通过药物治疗减少疼痛，或是通过PCI治疗改变了生活方式，对于公众和医学组织的一个好消息是：患者在和他的医生直接讨论以后，这个决定也许仍然是正确的。

    COURAGE的主要研究者William S. Weintraub：保守的管理

　　COURAGE试验表明，当加入最佳药物治疗以后，作为CAD患者早期治疗策略的PCI，并没有减少死亡、心肌梗死或是其他主要的心血管疾病。

　　我们在急性冠状动脉综合症病理学方面的研究进展以及斑块脱落在调控MI发生的重要作用，都清楚地表明无血流受限的冠状动脉狭窄是许多严重临床疾病的共同原因。此外， ST段抬高心肌梗死患者（STEMI）或是非STEMI患者采取紧急经皮冠状动脉介入治疗的试验数据表明了患者的预后：死亡和并发MI的显著减少。COURAGE试验并没有违背这一重要的治疗前提。

　　实际上慢性心绞痛和稳定型冠心病患者选择PCI治疗和急性冠状动脉综合症患者实施PCI在技术上是一样的。也许在患者群体中产生了PCI具有较持久临床疗效这一观念，例如不仅仅是缓解心绞痛或是提高运动能力。然而，在COURAGE试验之前，并没有在同时采用冠脉支架和最佳药物治疗的患者中得到证实。COURAGE试验开始时的重要设计特点是，PCI组和药物治疗组一样，开始采用的都是60-85 mg/d指标的LDL-C介入治疗，以及建立40 mg/dl以上的HDL-C二级血脂指标和150 mg/dl一下的甘油三酯。

　　这种多观测终点是70年代到80年代的早期冠状动脉旁路搭桥术(CABG)外科手术与药物治疗试验的比较时所采用的，就像PCI和CABG试验相比较一样。在COURAGE试验的长期随访中，死亡或MI的早期结局测量可以作为最严格的检验功效指标。

　　COURAGE试验的另外一个重要方面是关于MI的定义：部分复合观察终点。这是一个由三部分组成的公正、平衡的MI定义：自发MI需要MB-CK高于正常上限1.5倍，或是肌钙蛋白高于正常上限2倍；PCI时的 MI 患者的MB-CK或是肌钙蛋白分别高于正常上限3倍或是5倍；冠状动脉旁路移植术后的发生的MI，其MB-CK或是肌钙蛋白要高于正常上限10倍。此外，所有的疑似MI患者，需要急性缺血综合症同时伴有生物标记物异常的临床证据。这样才能最终确定为COURAGE试验中的MI定义。

　　COURAGE的一个额外设计亮点在于它是在美国和加拿大开展的规模较大的多中心临床试验，这样能够保证多地区、多民族、不同的医疗条件、不同的卫生保健制度的心脏病患者加入到这个试验，从而使得研究对象具有较好的代表性。然而，仅15%的女性患者和14%的非白种人患者是这次试验的一个受限条件。

　　COURAGE试验的一个特别重要的设计特点是，该试验包括了利用西雅图心绞痛调查问卷（SAQ）测量患者的远期健康状况。即使开展的是一个多策略的冠心病治疗措施试验，也可以通过量化患者中心的研究结果，从而提供最全面的途径。

　　2270名患者的样本含量，85%的检验效能预测22%的相对差别，事件发生率从21%到16.4%。COURAGE的研究结果并没有表明，PCI本身毫无价值；或是对于稳定性心绞痛患者的早期治疗策略，PCI无效或是不合适的。这就意味着PCI并不是稳定型心绞痛患者唯一有效的和临床受益的早期治疗治疗策略，对于许多患者和医生而言，只采用最佳药物治疗也许是合适的、正确的，当他们最终对最佳药物治疗的疗效作出判断以后，他们可以决定延期采用PCI。

　　冠心病是一种系统性疾病，因此需要系统治疗。血流受限损害导致了心绞痛和缺血。但是这种情况不一定会诱发死亡、MI和ACS的危险。COURAGE的试验结果支持了ACC/AHA的临床实践指南，对于轻、中度稳定型心绞痛患者，首选治疗考虑最佳药物治疗应该是正确的决定；而对于重度稳定型心绞痛患者、症状不稳定患者、最佳药物治疗无效的患者，那么就需要考虑PCI方法。

William S. Weintraub