12导联心电图诊断室性心动过速（一）
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| 发布日期: 2007-03-19 20:33 | 文章来源: 丁香园 |
关键词:
心电图
12导联
室性心动过速
Brugada宽QRS波心动过速
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2）QRS电轴——大部分室上性心动过速伴差异性传导中，QRS波电轴既有正常（0°～＋90°）的，也有左前分支阻滞（0°～－90°），也有左后分支阻滞（＋90°～180°）。在我们的系列中，室上性心动过速伴差异性传导94％额面电轴位于这些区域内，室性心动过速为80％。然而，任何合并右束支阻滞或分支阻滞时电轴不容易达到－90°～180°（右上），因此不可能是室上性心动过速伴差异性传导（因此为室性心动过速）。这个指标容易在12导联心电图识别，因为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联主波全部向下（见图1）。在我们的系列中室性心动过速20％电轴在－90°～180°，室上性心动过速仅有4％（P＜0.001），敏感度0.20，特异度0.96。因此，尽管这是一个高度特异的标准，但预激QRS波异常也能产生右上电轴，如能获其先前静息时心电图将有助于诊断。
个人体会：这个指标有很多的意外，而且敏感度不高，但可以作为室速诊断的一个参考指标，运用有一定的灵活性。记得三年前我们讨论了国外的一个病例，心动过速满足这个标准，但其实是预激综合征。
3）QRS波一致性——QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。这是室上性心动过速伴差异性传导相对不常见的模式，因为左束支传导阻滞，V1和V2导联负向QRS波在V 4～6变为正向；右束支传导阻滞时，V1和V2导联高的终末R波在V3、V4导联消失。
在我们的系列中，88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速（见图3）。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。
我们发现这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用：右束支阻滞型室性心动过速18％一致，室上性心动过速伴差异性传导5％一致（P＜0.001，敏感度0.18，特异度0.95）。
另一方面，负向一致模式识别能力较低：左束支阻滞型室性心动过速只有12％出现负向一致性，室上性心动过速伴差异性传导10％出现负向一致性（P无统计学差异，敏感度0.12，特异度0.90）。值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有时会产生QRS波负向一致模式。
个人体会：我常在园子里看到大家应用这个标准立即诊断室速，但真实情况远非如此。我们可以看到无论哪种一致性室速和室上速都存在交叉，所以单独应用这个指标应该慎重。在最新一版七年制的《临床诊断学教科书》中392页有这样一句话：如果胸导联QRS波呈负向同向性，可以肯定为室速。由此，我们可以看出我们的教科书错了，不知道大家读书的时候认真思考这些问题没有。读书要读出其味，这样收获才大。这也是对盲目崇拜国外文献阅读的一个警示。学习一定要具有自己的能动性，不过这需要建立在广泛的学识之上。我常看到一些做射频的医生手术前阅读相关书籍，这样的医生肯定是学不到什么东西的，我们的病人也怕遇到这样的医生。胸有成竹的医生才是病人值得信赖的医生。所以我们要阅读，多阅读，扩充自己专业的知识面。
个人体会：这个指标有很多的意外，而且敏感度不高，但可以作为室速诊断的一个参考指标，运用有一定的灵活性。记得三年前我们讨论了国外的一个病例，心动过速满足这个标准，但其实是预激综合征。
3）QRS波一致性——QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。这是室上性心动过速伴差异性传导相对不常见的模式，因为左束支传导阻滞，V1和V2导联负向QRS波在V 4～6变为正向；右束支传导阻滞时，V1和V2导联高的终末R波在V3、V4导联消失。
在我们的系列中，88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速（见图3）。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。
我们发现这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用：右束支阻滞型室性心动过速18％一致，室上性心动过速伴差异性传导5％一致（P＜0.001，敏感度0.18，特异度0.95）。
另一方面，负向一致模式识别能力较低：左束支阻滞型室性心动过速只有12％出现负向一致性，室上性心动过速伴差异性传导10％出现负向一致性（P无统计学差异，敏感度0.12，特异度0.90）。值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有时会产生QRS波负向一致模式。
个人体会：我常在园子里看到大家应用这个标准立即诊断室速，但真实情况远非如此。我们可以看到无论哪种一致性室速和室上速都存在交叉，所以单独应用这个指标应该慎重。在最新一版七年制的《临床诊断学教科书》中392页有这样一句话：如果胸导联QRS波呈负向同向性，可以肯定为室速。由此，我们可以看出我们的教科书错了，不知道大家读书的时候认真思考这些问题没有。读书要读出其味，这样收获才大。这也是对盲目崇拜国外文献阅读的一个警示。学习一定要具有自己的能动性，不过这需要建立在广泛的学识之上。我常看到一些做射频的医生手术前阅读相关书籍，这样的医生肯定是学不到什么东西的，我们的病人也怕遇到这样的医生。胸有成竹的医生才是病人值得信赖的医生。所以我们要阅读，多阅读，扩充自己专业的知识面。
作者: 浅浅阳光
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