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网友jasonwangme在丁香园论坛开专帖长期回答大家有关机械通气的各种问题……

网友[senlinzhang]：

jasonwangme ，我能感觉到你对呼吸机的确是个顶尖高手。今天我对着呼吸机琢磨了半天发现以下问题：主要是在PSIMV的模式下，有时候患者的呼吸有触发，但是有时候却没有触发，在容量－时间波形下显示，当触发的时候，波幅高些，没有触发时波幅低些，还有时候提前出现稍窄些的波形。我想问的是1、什么条件下触发，为什么有的呼吸不触发呢？2、导致触发后波幅高的原因是否为Psupport？如果这样，那为何有的呼吸没有得到Psupport呢？3、提前出现稍窄些的波形是否为机器自己设定的呼吸，如果是这样，那最终的呼吸频率是如何统计出来的。还有一个问题，关于ETS%的含义我还有些不明白，一般设置是25％，是否表示，当吸气流速降低至正常的25％后，就开始呼气？如果是这样，我在呼吸机上有意识的把ETS调到5％，按理说，吸气时间就应该更长，因而潮气量就更大，但是呼吸机显示的潮气量没有什么变化呢？谢谢

网友[jasonwangme]：

首先，呼吸机启动送气过程分为两种情况：一、病人没有自主呼吸的时候，启动呼吸机依靠的就是呼吸频率，也就是时间（呼吸周期）。二、病人有自主呼吸的时候，呼吸肌力量足够大，启动呼吸机所依靠的就是触发灵敏度（压力触发或流量触发）。也就是说呼吸机的启动包括两种情况VIMB（ventilator-initiated mandatory breath）和PIMB（Patient-initiated mandatory breath）。其次，SIMV其实包括了IMV，也就是说病人没有自主呼吸触发的时候，呼吸机就是VIMB。你在V-T波形上看意义不大，这些模式应该在P-T波形上看，你才能清楚地看到病人自主呼吸的触发。一般来说，病人恢复了自主呼吸，只要肌肉力量足够，都能触发呼吸机。除非是你设置的触发灵敏度不对，如果过于不敏感，病人吸气就会很费力，甚至根本不能触发。
你可能是对最基本的东西没搞清楚。机械通气时病人只有两种呼吸方式：强制和自主。A/C模式下只有强制通气，也就是说，VIMB也好，PIMB也好都是mandatory Breath，根本就不能进行自主呼吸。注意，这里的自主呼吸和病人自主呼吸触发是两个概念，自主呼吸触发呼吸机是说病人有能力进行自主呼吸，呼吸肌的力量足够，但触发后得到的可能是强制通气。而SIMV是强制和自主的结合，在SIMV模式中，强制通气的次数是医生或RT设定好的，就是SIMV的呼吸频率，也就是说呼吸机只按设定好的呼吸频率给予病人强制通气，无论是VIM也好PIM也好，强制通气的频率是确定的。如果病人自主呼吸频率超过SIMV呼吸频率的设定值，多出的部分就是病人进行自主呼吸，这多出的部分Psupport才能起作用，这是因为压力支持只能用于自主呼吸，在强制通气时是没有作用的。
呼吸机计算呼吸频率是把强制和自主两种呼吸全部计算在内的，呼吸机上显示的呼吸频率就是这个总的频率。所以waisf说的那个是完全不对的。你看到的呼吸机上的频率就是呼吸机送气的实际频率，只是包括两个部分：强制通气是你自己设定的，其他的才是病人真正的自主呼吸。
ETS的意思不是你说的那样。这个25%是降到病人自主呼吸峰流速的25%，而不是什么“正常”的25%。自主呼吸时吸气向呼气切换有三种方式：流速、压力和时间。如果流速设定不对（象你给设的5%），那么压力方式就起作用了，所以潮气量还是不会明显增加。
最后再说一点，所谓压力切换和容量切换（waisf上面说的）在目前的呼吸机上是看不到的。压力控制通气也好，容量控制通气也罢，所有强制通气从吸气向呼气的切换都是时间切换。这个可以参看一些呼吸机的说明书。

网友[wangchune]：

请教jasonwangme ：如你所说，在SIMV模式中，呼吸机上显示的呼吸频率是强制和自主两种呼吸频率之和，那么假如设定频率为12次，病人自主呼吸30次，总共呼吸频率42次是不是太快了？这种情况下如何降低病人自主呼吸频率？是增加强制频率吗？

网友[jasonwangme]：

正常情况下是这样判断的，你先给病人设好呼吸频率12次/分，过了一会儿看到呼吸机显示呼吸频率为42次/分，据此判断病人除了触发并得到强制通气12次外，触发并完成了30次自主呼吸。当然，你在看完呼吸机后还要看一下病人，如果病人每次胸廓抬起与呼吸机送气一致，说明人机同步，如果病人还有很多次小呼吸并没有触发，那说明病人实际的呼吸频率还要更快。无论哪种情况，病人呼吸到了42次/分，那毫无疑问就是太快了。
通常最简单的解决办法如下：
先查一下血气，记住，一定要查，这是金标准。
从生理的角度来看，呼吸快慢和什么有关呢？一般来说，提高氧浓度，动脉血氧分压一上来，呼吸就变慢了。再有就是加大潮气量，潮气量增大后的直接结果就是动脉血二氧化碳分压下降，病人的呼吸自然也就慢下来了。学过呼吸生理就应该明白，降二氧化碳分压最有效的是增加潮气量，而不是增加呼吸频率。还有就是插管病人对导管的不适应，这种不适感会使病人躁动不安，给一些镇静药就会让病人安静下来。另外，如果出现代酸，病人的呼吸也会快，但这时的处理需要慎重，并不是给点碳酸氢钠就能解决问题的。最后还有一点，如果呼吸机参数的设置不正确，也会造成人机对抗，病人呼吸加快，最常见的就是定容通气时流速设定低于病人的需要，造成人机对抗。

网友[tanchengwu]：

请教，如果病人用A/C模式下，自主呼吸较强，气道峰压较高，并且血气分析出现代酸+呼酸，CO2分压达到8.23kpa，此时除了补碱外，对呼吸机参数应怎样调？

网友[jasonwangme]：

在处理临床的各种问题时，最重要的前提是要对病人情况的完整了解。一般来说，病人出现代酸肯定是有原因的，一定要找，有时代酸可以让你发现病人问题的关键所在。过度通气时也会出现代偿性代酸，但不是立即出现。因此考虑你这个病人代酸在前，因代酸而呼吸较强，但气道峰压过高，可能：一是类似哮喘样的表现，由于小气道阻塞，造成通气降低，CO2升高；二是肺顺应性的下降，但象ARDS、急性肺水肿这样的CO2并不太受影响，因此可能性不大；三是呼吸机参数调节的问题，病人与呼吸机对抗导致气道峰压过高，此时可以不用A/C模式，因病人自主呼吸较强，可以选择自主呼吸模式，如PS什么的。一般来说，我遇到没有其他原因的人机对抗，主要是病人对呼吸机不适应这种的，都会选择CPAP+PSV，让病人适应一会儿，当然，这段时间应该一直在病人旁边看着，不能离开，因为随时都要调节参数。大多数病人都会逐渐趋于平稳，适应后通常都能正常通气。如果一定要用A/C模式，建议把流速加大一些，具体加多少还是要看病人的需要，减速波我最大用过110L/分。或者可以选择用定压通气。
先说一下顺应性的问题。呼吸机测定的应该是肺和胸廓的总顺应性，而不是什么气道顺应性。如果这个数值增大，说明肺和胸廓的顺应性好，和阻力并无关系。正常值可参见肺功能测定，比较复杂，国外作者测定的结果也有很大差别。但可以确定的是用呼吸机测定的数值肯定是不太准确的，其意义更多是在于动态观察，而不在于具体的数值。
给病人什么样的通气支持，是要根据病人的需要或者是医生的判断。如果病人无自主呼吸或是有自主呼吸但很微弱，或病人呼吸肌过度疲劳，这种情况下应该采取A/C模式。如果病人自主呼吸渐强，对强制通气的需要程度降低，或是准备过渡到脱机，此时可以采用SIMV＋PS。这应该是个基本原则。有人一看病人有自主呼吸就用SIMV，应该说从理论上并没搞清楚机械通气，当然这么用不是不行，参数设定正确也能保证病人的有效通气。
潮气量过大会引起过度通气，病人自主呼吸触发就会减少，最终容易导致呼吸肌废用性萎缩，病人对呼吸机依赖，目前还没听说潮气量过大会让病人感到疲劳的，除非设置不对，人机对抗，病人会越来越累。小潮气量并不适用于每个病人，肺保护策略一说也主要是对ALI和ARDS病人而言。我不主张大潮气量，但也不主张所有病人都用小潮气量。例如大手术病人，如果术前没有肺的基础疾病，可以考虑使用7－9ml/kg。

所谓方波、减速波这些流速波形，都是指流量时间曲线。只是在定容通气时可以选择，定压通气只有一种流速波形，就是减速波。从波形上看就能看出区别，方波流速恒定，在潮气量和峰流速相同的情况下，所用吸气时间最短，但气道压最高。减速波流速从一开始的峰流速逐渐递减，比较符合生理情况，故临床使用较多。正弦波目前应用较少。

网友[derrywang]：

我在一次讲座的幻灯片上，看到讲者提了一个问题，在ac和SIMV模式下，潮气量都设为400，呼吸频率16次，吸入氧浓度40％，PEEP设为5，问两种通气模式有没有区别。
我先谈一下自己的看法。如果患者没有自主呼吸，两种模式的实际效果是一样的。但如果有自主呼吸，情况则不同。AC模式的潮气量总会固定在400，而呼吸频率不定，由患者和机器共同决定，但总会超过16次。SIMV模式的潮气量不固定，由机器触发的呼吸，潮气量为400，而由患者触发的呼吸则不定。

网友[jasonwangme]：

A/C模式下病人得到的全部是强制通气，不管病人触发与否。如果病人触发次数超过16次，那么就是A，因为每次病人触发都会比机器的时间触发提前。如果病人没有自主呼吸触发，则是C，也有在C之前偶尔自主触发一两次的情况。SIMV在病人完全没有自主呼吸的时候通气情况与A/C是一样的。在有自主呼吸触发时，如果超过16次，超过的部分就是自主呼吸，强制部分就是A，也是病人触发的，除非病人呼吸不规则或人机同步性差（一般来说都是医生没把参数设置好）。你理解的大致是对的，需要纠正的是有自主呼吸进SIMV的潮气量在强制通气时是固定的，这个强制通气也是病人触发的，允许病人触发的才叫SIMV，否则就是IMV了。SIMV时的自主呼吸潮气量的确是不固定的。


网友[lotuszwl]：

关于纽邦E200呼吸机曾经一度为我们抢救病人立下汗马功劳。目前我们这台机器还在运转，年龄12岁，工作时间3*30000小时以上。理论上应该淘汰，只是护士小姐和个别主任对它情有独钟，所以至今仍在奉献。
E200呼吸机操作简便，吸气顺应性好，特别适用于COPD病人。原因可能有以下两种：第一、COPD病人呼吸肌肉力量减小，容易产生呼吸机依赖；第二、COPD病人对吸气流速的需求较小但对吸气触发灵敏度要求较高。E200供气流速较小、吸气灵敏度较高，正好满足了COPD病人的需要。
E200机器的调节是一对一的，对于COPD病人一般潮气量6-8ml/kg，Ti0.8-1.2秒（2-3倍的吸气时间常数），最好能给一个基本的PEEP3-5cmH2O。至于呼吸模式，在呼吸衰竭最初的24-48小时可以考虑A/C通气，以后可以考虑改用PSV+PEEP，PS的水平根据病人的平台压力选择。一般COPD的呼吸治疗目标以SPO2在90-95%，PaCO2接近本次急性加重前的水平，PH<7.40，千万不要追求充分的通气辅助，而使用高浓度氧以及正常的二氧化碳分压。当然，通气辅助的水平还是很重要的，一般我的判断指标是心率血压稳定，吸气三凹征不出现，没有辅助呼吸肌工作征象，胃液2E200呼吸机也可以进行PCV通气，注意PCV通气时，FLOW旋钮的流速调节就变成流速限制功能，对于流速需求大的病人，如ARDS、急性左心衰、急性胰腺炎等，一定不能忘记调节FLOW旋钮，将其调节到60L/min以上，如果病人仍感觉“气不够”，可以酌情跳高FLOW旋钮，以保证病人的吸气流速，以避免发生“流速饥饿”。
PSV模式是使用最为方便的模式，E200呼吸机使用PSV通气只需将模式旋钮调到“Spont“，然后根据病人的通气需要和A/C模式时的平台压力水平设置压力支持水平。使用时除了观察上述指标外，别忘记问问病人”气够不够、吸气累不累“。
E200呼吸机的压缩泵性能不好，要注意保养。
最后，强调一点，呼吸机调节固然重要，更重要的医生要用心，舍得花时间。千万不要参数调完人就走开，应该观察病人情况，以保证通气有效顺利进行。还有，有效的气道管理是机械通气成功与否的关键因素之一，这气道管理不是单单护士的工作，应该是”人人有责“。

网友[jasonwangme]：

我的入门机器就是纽邦E200和PB7200。但我没明白你说的吸气顺应性好是什么意思。而且更高档的呼吸机都比E200更适合COPD病人，否则就没有更新的意义了，E200也就没有淘汰的必要了。E200供气流速并不小，范围是1－100L/min。不过定容通气时无法选择流速波形，从潮气量设定的方法来看，E200提供的只是方波（因为E200定容通气时潮气量等于流速×吸气时间），而方波是不可能选择过大的流速的，否则气道压就会明显增加。因此只是峰流速小一些而已，但平均流速并不小，由于无法提供较大的初始流速，有自主呼吸的病人在吸气初期可能会感觉到流速不足。另外，其吸气触发灵敏度可调至-5cmH2O，敏感不敏感全由医生调控，从E200本身来说，其吸气触发是靠按需阀控制的，该阀响应病人触发需要一定的反应时间，因此才推出了Bias Flow功能，所以也不能说E200反应有多敏感。
PCV时我并没听说过有什么流速限制。从PCV实现的原理上来说，流速也不能有什么限制，否则就有可能出现达不到设定压力的情况。在设定PSV时恐怕也不能按平台压来设，那样的话一般来说都会过高，不仅引起过度通气，还可能造成病人对PSV的依赖，或者引起病人的不适。

网友[jiangruizhong]：

大家讲了机械通气的操作，理论已经讲得很好了，我这里不需要再重复了，我这里讲一下机械通气的心理护理。
机械通气抢救了许多危重患者的生命,但其给患者身心带来的负面影响也不容忽视，当患者接受机械通气时,由于不能说话!活动受限及其躯体疾病等,导致患者产生极大的心理压力,影响疾病的康复，因此护理人员要认识到心理护理的重要性,予以理解和帮助。
1.做好解释工作 在使用呼吸机前,医护人员应向患者讲解使用机械通气的必要性,告诉患者医务人员随时守护在床旁,当呼吸功能改善后即可拔管,鼓励患者与医务人员配合,战胜疾病，对依赖呼吸机的少数患者,在病情允许的情况下,进行自主呼吸功能恢复的训练,解除怕脱离呼吸机影响呼吸的焦虑心态。
2.建立融洽的护患关系 主动热情关心患者,态度真诚!亲切,以利于消除患者孤独感。
3.鼓励安慰患者 医务人员应理解患者的抑郁状态,鼓励患者,耐心讲述病情逐渐好转的情况,帮助患者恢复战胜疾病的信心,同时提供合理的治疗及营养。
4.减少不良刺激 主要是对环境的控制,如床间挂隔帘,以防止看见同室患者的病痛和死亡;医护人员不在病室内过多大声说话;尽可能安排一些有意义!有变化的项目,如听音乐!看轻松节目!家属的探视!放置熟悉喜欢的物品等,使患者的感官受到良好的刺激。
5.尊重患者的意愿 护理操作时,尽量避免暴露患者的隐私处(尤其在擦浴!换衣服!翻身及使用便器时)，另外,与患者接触时距离保持50cm左右;做解释性工作时,以50~80cm距离为宜;帮助患者时,工作人员的活动范围尽量和患者保持一定距离。
总之,机械通气时患者要经历许多不适和痛苦,因此要了解患者在机械通气过程中的不适和痛苦,给予患者更多的关注,在工作中有意识地减轻或消除其不适与痛苦,从而提供安全与舒适的护理,使患者早日康复。

网友[zhouksone]：

我是认识呼吸机不久的临床医生，对一些呼吸机参数设置还不是很懂。请问楼主在用SIMV时，什么时候加上PSV为好？PSV的参数该如何设置和调节？PSV与PEEP合用时又该如何设置？PEEP对每一个病人是不是都适合？谢谢！

网友[jasonwangme]：

SIMV模式是强制通气和自主呼吸的结合，因此多数情况下用于病人已经恢复自主呼吸或原来就有自主呼吸而现在呼吸肌力恢复之时，换句话说就是为了病人脱机做准备的一种过渡模式。国外文献有报道说单用SIMV脱机的效果不好，我觉得可能是自主呼吸时的辅助不够，病人的自主呼吸还不够强，不加辅助肯定是容易发生呼吸肌疲劳的。因此我一般主张从A/C过渡到SIMV时一开始都要加PSV，但可以不用给太高，此时可以把RR设定高一些，病人适应后减少RR就行了。PSV可用5-8cmH2O，这只是我的习惯，有些书上写了怎么定PSV的pressure，但我在临床上用的时候发现常常会偏高，所以还是根据病人的实际情况来设吧。所有呼吸机上的PSV都是above PEEP的，就是说加在PEEP之上的。分别设定，互不干扰，受影响的只是气道压，比如说PEEP=5，PS=5，此时气道压就是10。无论从理论上还是从临床实践上来说，PEEP都是双刃剑，有其积极的临床作用，也有负面的作用。要根据病人的情况来确定是否需要使用PEEP，比如ARDS，现在都在用PEEP，而且效果也比较确定。而脑外科的病人，因PEEP影响静脉回流，能不用就不用。但脑外科的病人发生了ARDS，就只能权衡PEEP的利弊了，如果脑水肿并不明显，或脑水肿并不是当时最重要的问题，我觉得也是可以用PEEP的。

编辑：西门吹血