dxy

消化道出血是消化内科急诊和夜班最常见到的危急重症，以下是本人在不算长的时间中总结出来的一部分观点，还远远不敢说是经验。请各位战友和老师指正。

第一步：判断病人是不是需要输血。
因为大出血最怕的就是失血性休克，况且大部分医院血库是一个独立的单位，决定输血需要测血型，然后派人到血库去拿血，最快也得半个小时，争取更多的时间，对患者的治疗和恢复应该是很有价值的。在这一方面教科书和各位同仁有大量的经验，我就不多说了，反正我认为只要还有继续出血，并且估计短时间内出血还不能停止，以及患者有低血容量症状，血常规血色素明显偏低，低于70g/l，是应该绝对输血的。

第二步：判断究竟是不是上消化道出血。
一般情况下，只要有呕血，肯定是上消化道出血。黑便单纯从临床上还不好判断，但是下消化道大量出血除了肿瘤绝大多数都有明显的腹痛。

第三步：在最短的时间内判断出血的原因。
因为出血的原因很大程度上决定了内科治疗的效果以及预后。我自己首先判断的是出血之前以及平时有没有疼痛，根据有痛和无痛可以大体分为两类：粘膜炎症性和非炎症性。常见的前者包括急性胃粘膜病变、消化性溃疡，后者包括静脉曲张破裂出血和胃癌出血。这四种疾病基本上已经包括了上消化道出血所有病因的90%以上。当然单凭一个疼痛症状还没有百分之百的特异性，可以结合患者的既往史和临床表现综合考虑。

第四步：决定止血措施。
上消化道出血，先用上抑酸药应该是不会错的，原理大家都懂，然后根据病人的情况选择其它的止血药，也许刚进入临床的人对止血药有点困惑，不知道怎么选择，其实对于上消化道出血来说，止血药无非分为两类：作用于血液系统，比如纤溶抑制剂、凝血酶、云南白药等；作用于血管的，收缩血管的去甲肾上腺素，垂体后叶素，以及减少内脏血流量的生长抑素。另外上消化道出血比别的位置出血需要考虑多一些的就是消化液对出血的影响，是用抑酸药和生长抑素部分就是出于这方面的考虑。

第五步：果断决定非保守治疗。
如果选择了适当的内科治疗方法病人仍然有活动性出血的表现，应该当机立断准备非保守治疗。尤其是低年资医师，这个时候不是怕得罪上级医师的时候，不管多么深更半夜，一定要通知到可以做胃镜的老师，实在通知不到也得给主任打个电话。如果病人生命体征还算平稳，甚至可以提前把外科的人也叫来。

写了很多，但是没有新东西，算是给低年资同事和在临床上给医院卖命的师弟师妹们一点提醒，有写得不对的地方敬请提出。